允许性低血压在需机械辅助通气的急性心肌梗死患者中的治疗分析

刘东华 ，齐姗姗 ，马波 ，杨磊 ，于海涛

1.齐齐哈尔市建华区文化街道第二社区卫生服务中心，黑龙江齐齐哈尔 161000；2.齐齐哈尔医学院附属第三医院重症医学科，黑龙江齐齐哈尔 161000； 3.齐齐哈尔医学院附属第三医院，黑龙江齐齐哈尔 161000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠状动脉急性阻塞所引起的心肌坏死[1-3]。 针对急性心肌梗死患者，临床多采用机械辅助通气进行治疗，可迅速为患者提供稳定的血流动力学辅助， 维持血液供应，阻断缺氧所致恶性循环[4-6]。 在具体治疗措施中，稳定血流动力学状态是非常重要的方面， 常规的情况下多保持正常血压水平（收缩压≥110 mmHg）[7]。 近年来，允许性低血压方案在失血性休克救治中的应用逐渐增多，能够避免早期积极复苏带来的不良反应[8-9]。 由于急性心肌梗死是急性起病， 发病前机体状态与失血性休克类似，均为相对良好状态。 因此，该院随机选择2018年7 月—2019 年7 月收治的88 例需机械辅助通气的急性心肌梗死患者为研究对象， 观察需机械辅助通气的急性心肌梗死患者实施允许性低血压治疗的临床价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性随机对照研究， 纳入该院收治的需机械辅助通气的急性心肌梗死患者88 例为研究对象。 对照组中患者共 44 例，男性 24 例，女性 20 例；年龄 28～77岁，平均（52.14±10.55）岁。 观察组中患者共 44 例，男性25例，女性 19 例；年龄 59～79 岁，平均（52.05±10.61）岁。 两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

对照组实施维持正常血压策略治疗。 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测， 应用各种正性肌力药物、血管扩张药物治疗，适当应用 5~10 μg/（kg·min）盐酸多巴胺（国药准字H31021174）静脉泵注治疗，持续给药8~10 h，维持收缩压≥110 mmHg，中心静脉压5～10 cmH2O。

观察组（44 例）实施允许性低血压策略治疗。 给予小容量液体复苏， 在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供。 慎用血管活性药，严重低血压则加快输液，不能改善时给予多巴胺（批准文号：国药准字 H21021174)2～15 μg/（kg·min）。 维持平均动脉压在76～90 mmHg，中心静脉压 2～5 cmH2O。

1.3 观察指标

①分析两组患者抢救成功率、病死率；②分析两组患者平均机械通气时间、平均ICU 入住时间、平均住院时间；③分析两组患者心血管不良事件（心力衰竭、心绞痛、肾功能衰竭、再次梗死）发生概率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，进行 t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抢救成功率、病死率对比

治疗后， 观察组抢救成功 43 例， 抢救成功率97.73%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组病死1 例，病死率2.27%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者抢救成功率、病死率对比[n(%)]

2.2 两组患者平均机械通气时间、平均ICU 入住时间，平均住院时间对比

观察组平均机械通气时间（8.15±1.05）d，平均 ICU入住时间（9.28±1.23）d，平均住院时间（16.54±2.17）d，均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者平均机械通气时间、平均ICU 入住时间、平均住院时间对比[（）,d]

表2 两组患者平均机械通气时间、平均ICU 入住时间、平均住院时间对比[（）,d]

组别 平均机械通气时间 平均ICU 入住时间 平均住院时间对照组（n=38）观察组（n=43）t 值P 值13.22±2.19 8.15±1.05 13.530<0.001 15.24±2.12 9.28±1.23 15.694<0.001 22.69±3.23 16.54±2.17 10.161<0.001

2.3 两组患者心血管不良事件（心力衰竭、心绞痛、肾功能衰竭、再次梗死）发生概率对比

治疗后，观察组心血管不良事件（心力衰竭、心绞痛、肾功能衰竭、再次梗死）发生概率9.30%，与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者心血管不良事件（心力衰竭、心绞痛、肾功能衰竭、再次梗死）发生概率对比

3 讨论

临床研究表明[10]，需机械辅助通气的急性心肌梗死患者往往合并心源性休克，存在严重的心力衰竭。 将患者血压维持在怎样的水平、 持续多长时间才能既最大限度地减轻心脏后负荷，减少心肌细胞进一步损伤，又不会影响心、脑、肾等主要脏器的血供，尚无明确结论。值得肯定的是， 需机械辅助通气的急性心肌梗死患者对于减轻心脏后负荷即降血压的需求更加迫切。 允许性低血压策略在失血性休克治疗中的研究较为多见，指在活动性出血控制前给予小容量液体复苏， 在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供[11]，避免早期积极复苏带来的不良反应。 允许性低血压方案在失血性休克救治中的应用逐渐增多，疗效理想，在急性心源性休克患者中应该也可以尝试开展。

对于允许性低血压维持标准， 有文献提示维持平均动脉压在60～80 mmHg 比较恰当，也有文献建议将收缩压稳定在70～80 mmHg 即可，有研究甚至将收缩压维持在60～70 mmHg，实验结果均良好，未见不良事件差异性的报道[12-14]。 该研究结果发现，采用允许性低血压（平均动脉压维持在76～90 mmHg） 治疗的患者抢救成功率、病死率、平均机械通气时间、平均ICU 入住时间、平均住院时间均明显优于维持正常血压治疗（P＜0.05），且未增加心血管不良事件（心力衰竭、心绞痛、肾功能衰竭、再次梗死）发生概率（P>0.05），证明采用允许性低血压（维持平均动脉压在76～90 mmHg）治疗的临床疗效更好。这主要是因为允许性低血压策略不刻意追求正常的血压，只维持器官的灌注压，能够避免因补液导致血压升高， 引起凝血功能降低， 氧气的携带与运送受限，降低对心肌细胞进一步损伤。 付黎明等[15]人的研究表明， 允许性低血压复苏救治急性失血性休克患者的病死率4.26%,凝血病发生率6.38%以及APACHEⅡ评分（10.17±6.17）分，显著低于积极液体复苏救治的28.95%、34.21%以及（18.25±8.73）分(P＜0.05)。 该文与付黎明等人的研究结果有共同之处， 可见允许性低血压复苏救治可降低病死率,控制患者的病情。

综上所述， 需机械辅助通气的急性心肌梗死患者实施允许性低血压治疗的临床价值显著， 可减少病死率，缩短其平均机械通气时间、平均ICU 入住时间及住院时间，不增加心梗复发率、肾功能衰竭等不良事件，提高治愈率，减少患者住院费用，节省医疗资源，使更多患者从中获益。