综合护理干预在预防经会阴行前列腺穿刺活检术后血管迷走神经反射并发症中的应用

宗琼怡

(上海交通大学医学院附属仁济医院日间病房，上海，200127)

随着前列腺穿刺技术的发展，其安全性、可靠性成为医护追求的目标之一。针对各种并发症，穿刺技术的提高与高水平的护理干预措施同样重要［1］。前列腺穿刺活检术(PB)是目前临床术前确诊前列腺癌的金标准［2］。经会阴径路穿刺可以减少穿刺的感染发生率和能够获取到更多的穿刺针数，在临床应用广泛［3］。血管迷走神经反射(VVRs)是经会阴行前列腺穿刺活检术(TRUS-TP)术后常见并发症，目前认为其主要机制是各种刺激因素作用于大脑皮层中枢或下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增加，进而引起内脏及小血管强烈性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢，可伴有面色苍白、心慌出冷汗，恶心、呕吐等休克症状。国内文献报告，血管迷走神经反射的发生率为0.9%～16.7%［4］。方建华等［5］研究中有26例患者出现血管神经症状，其中3例出现在术中、23例出现在术后。

超声引导下行TRUS-TP术后并发的血管迷走神经症的表现为心率缓慢、血压下降、大汗淋漓、恶心、呕吐、胸闷，严重时可出现短暂意识不清，多为良性过程，但若处理不及时，可造成严重后果，甚至死亡［6］。TRUS-TP围术期通过综合性护理干预有助于预防血管迷走神经反射并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—4月上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科日间病房在超声引导下行TRUS-TP的患者136例，符合穿刺指证之一者，即行TRUS-TP:①PSA＞4.0 ng/L；②直肠指检(DRE)阳性；③超声、MRI等影像检查提示前列腺占位病变和钙化灶。排除手术禁忌症、严重肝肾疾病、血液免疫疾病、心理精神疾病和中途退出者。按随机数表将136例患者分为干预组和对照组，各68例。干预组平均年龄(64.16±9.18)岁；对照组平均年龄(65.47±10.74)岁；2组基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本组患者均签署知情同意书，研究符合医学伦理会批准。

1.2 方法

1.2.1 TRUS-TP

患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾。在静脉麻醉下，均采用GALLINI公司的自动弹式活检枪，18G穿刺针，在B超的引导下进行6～12针穿刺取材。穿刺后撤出探头，迅速喷有复方银离子灭菌护理液纱条置于会阴处压迫止血，并包扎。待患者清醒后返回病房。

对照组按常规泌尿外科手术患者术前准备，包括皮肤准备、各项术前检查、术前预防性口服抗生素等。术后予以泌尿外科术后一般护理常规，包括术后吸氧2 h、术后抗生素补液、生命体征监测。

1.2.3 综合护理干预

干预组开展综合护理干预，包括术前、术后、术中优质护理，具体如下。

1.2.3.1 术前护理干预

系统性宣教:在完善常规术前准备的基础上，在预约手术时间的当日，护理人员施行系统性宣教，包括向患者讲解穿刺的目的、检查的方法、过程、配合检查的注意事项。在术前常规检查的基础上，进一步加强伴有基础疾病患者的评估:合并糖尿病、高血压及心脑血管疾病的患者，容易发生VVRs。VVRs好发于高龄且伴有心血管病史的患者，需要在术前评估并治疗原发病［7］。对合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病的患者，要注重完善术前检查。糖尿病、高血压患者术前需要控制好血糖和血压。合并肿瘤的患者，术前评估心肺功能、肝、肾功能等各项指标，评估全身耐受性。

1.2.3.2 术中护理

术中护理包括生命体征监测、疼痛护理、术野出血护理和无菌操作。

1.2.3.3 术后优质护理干预方法

1.2.3.3.1 加强心理护理和有效沟通:前列腺患者年龄普遍偏大，对自身病情了解不足，且对创伤性检查具有恐惧心理。前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可能导致中度或严重的VVRs，发生率为1.4%～5.3%［8］。行前列腺穿刺活检的患者多为中老年人，因此患者容易出现悲观、焦虑等不良情绪，有效的护患沟通可以缓解患者不良情绪［9］。

以某2×660 t/d的生活垃圾焚烧发电项目为例，烟气排放执行欧盟2000/76/EC和GB 18485—2014标准最严格部分，烟气脱酸采用半干法（石灰浆） +干法（消石灰）的处理工艺。

1.2.3.3.2 评估疼痛:穿刺结束后，护士及时采用视觉模拟评分尺(VAS)［10］，对穿刺后的患者进行评分，共10分(0分不痛，10分最痛)，当疼痛达到5分时，及时汇报医生，适当给予止痛剂，并做好用药后的评估。TRUS-TP术后患者疼痛多为轻微疼痛，给予心理安慰，解释疼痛的发生机制及缓解时间，鼓励做深呼吸、听轻音乐以转移注意力［10］。

1.2.3.3.3 自制护理巡视表单加强病情观察和效果评价:护士需加强对患者的病情观察，增加巡视频率。必要时予以心电监护，定时监测患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。自制护理巡视记录表格，按患者手术结束后返回病房时间的先后顺序记录在表格中，可以一目了然的知道术毕时间的先后顺序，如有特殊情况，也可先行记录，加强观察。自制表格式护理记录单能在同一界面反映多名患者的基本情况，清晰记录患者术毕时间，便于进行进一步病情观察和效果评价，同时界面内容简单清晰，有助于提高护理质量［11］。

1.2.3.3.4 预防血容量不足:容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，致血管平滑肌收缩，引起迷走神经反射［12］。由于TRUS-TP是需要静脉麻醉，术前患者均需要禁食禁饮，容易造成容量不足。术后2小时嘱其进食少量易消化流食，术后遵医嘱予以静脉补液500～1 000 mL。

1.2.3.3.5 预防体位突然改变引起血管迷走神经性晕厥:血管迷走神经性晕厥最常见的“激发机制”是贝-雅反射［13-16］(从仰卧位到直立体位时约300～800 mL的血液由胸腔流向四肢，使回心血量明显减少，造成空排效应，交感神经活性减低，迷走神经活性增强)。护士术后协助患者缓慢坐起，坐在床沿休息3-5分钟后搀扶患者起立，切忌患者体位变换过快。

1.2.3.3.6 延长氧气吸入时间:吸氧时间延长至术后4 h。氧气吸入能有效提高血液中含氧量。改善血管收缩导致循环灌注不足的机体缺氧症状，可缓解胸闷、气促，防止诱发VVRs。

1.3 观察指标

观察2组术后发生VVRs症候群发生情况，包括面色苍白和冷汗、心率减慢(＜60次/min)和血压下降(＜90/60mmHg或收缩压下降＞50mmHg)、恶心呕吐。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组面色苍白和冷汗、心率减慢和血压下降、恶心呕吐相关VVRs症候发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术后发生VVRs症候群发生情况［n(%)］

3 讨论

前列腺穿刺活检术对诊断前列腺癌具有重要意义，是公认的金标准，但实施穿刺活检术后引起的并发症也不可避免。近年来，关于预防术后出血、感染等常见并发症的预防措施已越来越成熟。许鹏等［17］、吴婵等［18］报道显示，经过系统化宣教后在超声引导下行前列腺穿刺术，术后并发症较未经过系统宣教明显减少。前列腺穿刺术术后VVRs的发生屡见不鲜，且行前列腺穿刺活检术的患者年龄群多在55～65岁，该类中老年患者在心理和生理上都有其特殊性。随着生活水平的提高，中老年伴有心血管疾病的比例也日趋升高，这更需要护理人员重视术后VVRs的发生的情况，防止造成不良后果。

优质护理体现了当今护理潮流的背景下以患者为中心的护理理念。前列腺疾病常见于中老年人群，作为护理人员，应该全方面地评估其潜在因危险因素，应用可行的干预措施，防范在先，减少相关并发症的发生，保障患者安全。本研究于TRUS-TP的围术期开展综合护理干预:在TRUS-TP术前进行系统性宣教；术中、术后加强对高龄及合并基础疾病的患者有效的病情观察和护理；术后防止体位突然改变及低血容量的发生，给予患者足够的心理支持，缓解焦虑紧张情绪，延长氧气吸入时间。本研究结果显示，干预组面色苍白和冷汗、心率减慢和血压下降、恶心呕吐相关VVRs症候发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，由此可见，综合护理干预能有效预防TRUS-TP术后VVRs，保证患者围术期护理安全。

综上所述，综合护理干预措施可降低TRUSTP术后VVRs的发生率，保证围术期护理安全，有助于提高护理质量和护理效能，值得推广。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。