穴位贴敷疗法治疗类风湿性关节炎疗效的Meta分析

郭亚丽，李海婷，贾伞伞，文曹丽，张 云

(1.福建中医药大学护理学院，福建福州，350122；2.河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院护理部，河南洛阳，471000)

类风湿性关节炎(RA)是一种病因尚未明确的慢性全身性炎症性疾病，以侵犯小关节为主，呈多关节性和对称性，临床上多出现关节疼痛、晨僵、肿胀导致功能受限，反复发作，致残率高，甚至过早死亡［1-2］。中医学中，RA又被称为“尪痹”。临床上对于RA的治疗主要通过西药来治疗，包括非甾体类抗炎药、抗风湿药物和糖皮质激素等，然而在治疗RA过程中单纯的西医疗法存在着一定的局限性［3］。许多学者将穴位贴敷疗法用于辅助治疗RA，通过特定穴位而经皮渗入发挥疗效，操作简单，应用广泛。本文基于此，通过检索穴位贴敷疗法治疗RA的随机对照试验的研究文献，进行meta分析确定其疗效，为该病临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本次研究检索的中文数据库包括中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库，外文数据库包括PubMed、Embase和Cochrane图书馆。中文数据库研究对象以“或”连接“类风湿性关节炎、类风湿关节炎、类风湿性关节、类风关、类风湿性、关节炎，类风湿”，干预措施以“或”连接“穴位贴敷、穴位敷贴、敷药、贴药、冬病夏治”和研究类型以“或”连接“随机对照试验、随机对照研究、随机对照、随机”为检索词，外文数据库研究对象以“OR”连接“Arthritis，Rheumatoid”为主题词及“Fever，Rheumatic、Fevers，Rheumatic、Rheumatic Fevers、Arthritis，Acute Rheumatic”等其相应的自由词，干预措施以“OR”连接“acupoint sticking therapy、acupoint application、point application、local application therapy”和研究类型以“OR”连接“Randomized Controlled Trial、Randomized、placebo”为检索词，其中研究对象、干预措施和研究类型三者之间用“and”连接。检索时间从自建库到2020年5月。

1.2 纳入标准

研究类型:随机对照试验；研究对象:患者通过 2010 年美国风湿病学学会(ACR)［4］西医诊断标准或者《中药新药临床研究指导原则》［5］中医诊断标准确诊为RA；干预措施:试验组单纯采用穴位贴敷疗法或者在对照组的基础上采用穴位贴敷疗法，对照组可以是安慰剂或者西药或者其他；结局指标:总有效率、视觉模拟评分(VAS)和临床症状。其中总有效率统一使用《中药新药临床研究指导原则》的疗效评价判定标准，临床症状包括晨僵、关节僵硬和关节压痛。

1.3 排除标准

非随机对照试验或者文献未明确交代研究类型、重复文献、动物试验、综述等非临床试验、无法获取原文或者不能从文献中提取出有效的结局数据、纳入患者合并其他严重并发症的文献。

1.4 评价方法

检索出的全部文献均通过两位研究者独立进行查重、阅读标题和摘要确定需要阅读全文的文献，并建立全文筛查记录表标注剔除原因，如有分歧，则需要商议或第三方协助判断。本研究使用Cochrane手册“偏倚风险”评估工具对纳入文献进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件。计数资料使用比值比(OR)，连续性变量使用标准化均数差(SMD)或均数差(MD)，I2＜50%，且Q检验P＞0.1提示不具有异质性，采用固定效应模型分析并进行发表偏倚检验，若存在异质性，则需要进一步查明异质性来源或选择随机效应模型分析。检验水准α=0.01。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共检索346篇文献，包含中文文献310篇和外文文献36篇，剔除重复文献149篇，通过阅读标题和摘要排除不符合此次研究纳入的文献以及阅读全文进行筛选，最终纳入8篇中文文献［6-13］。。

2.2 文献纳入特征

纳入研究文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究文献基本信息表

2.3 文献质量评价

本次研究纳入的文献等级全部为B，存在着一定程度的偏倚，如图1-2。纳入的8篇文献全部为随机对照实验，4篇随机对照试验［6，8-9，11］明确了随机分配使用的方法，其余 4篇［7，10，12-13］未明确说明，其中只有1篇［9］使用不透明信封随机分组。1篇［11］通过安慰剂实施了盲法，且由不知情的第三者来统计数据，也有1篇文献［9］对统计者采用了盲法，其余文献均未使用。在数据收集的完整性上，有3篇文献［6，11-12］报道了参与者的退出或失访人数。

图1 纳入文献方法学质量评估各项占比图

图2 纳入文献方法学质量评估

2.4 效应指标分析

2.4.1 总有效率:本次研究纳入的8篇文献中，有5篇文献［6，8-10，13］以总有效率为结局指标，试验组是在对照组基础上使用穴位贴敷疗法，对照组是常规西药治疗。异质性检验:本次研究的5篇文献之间不存在异质性(I2=0%，P=0.93)，可以选择固定效应模型进行meta分析。固定效应模型的mete分析:5个研究汇总的研究结果［OR=3.32，95%CI(1.87，5.90)］提示穴位敷贴疗法干预RA的疗效是显著优于其他对照组，且差异有统计学意义(Z=4.10，P＜0.01)，具体情况见图3。偏倚检验:见图4。漏斗图基本对称，因此本次研究的文献不存在发表偏倚。

图3 穴位贴敷疗法治疗类风湿性关节炎总有效率的meta分析

图4 穴位贴敷疗法治疗类风湿性关节炎总有效率比较的漏斗图

2.4.2 视觉模拟评分(VAS):本次研究纳入研究的8篇文献中，有 5 篇文献［6-7，9，11-12］以 VAS作为结局指标。异质性检验:本次研究的5篇文献，经过异质性检验(I2=77%，P=0.002)提示本次研究文献之间存在明显的异质性，则需要继续考察异质性的原因。经分析发现文献［6］的研究结果［SMD=-1.08，95%CI(-1.57，-0.58)］和文献［7］的研究结果［SMD=-1.40，95%CI(-1.80，-1.00)］，与其研究结果的合并效应值［SMD合并=-0.73，95%CI合并(-0.92，-0.54)］存在明显异常。故应去除此两篇文献的研究结果，继而再进行其他研究之间的异质性检验。其结果(I2=0%，P=0.79)提示各研究之间不存在异质性，可以选择固定效应模式进行meta分析。固定效应模型的meta分析:3个研究的结果汇总［SMD=-0.42，95%CI(-0.66，-0.18)］，提示各试验组穴位贴敷联合常规西药与对照组常规西药比较，穴位贴敷疗法干预措施在减轻RA疼痛方面明显优于其他对照组，且差异有统计学意义(Z=3.46，P＜0.01)。具体情况见图5。偏倚检验:见图6。漏斗图基本对称，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。

图5 穴位敷贴疗法在治疗类风湿性关节炎VAS的meta分析

图6 穴位贴敷疗法治疗类风湿性关节炎VAS比较的漏斗图

2.4.3 临床症状:本次研究纳入的8篇文献中，有3 篇［9-10，12］以临床症状作为结局指标，试验组是穴位贴敷疗法联合常规西药，对照组是常规西药。具体meta分析见图7。晨僵时间:经过异质性检验发现(I2=62%，P=0.07)本次研究文献之间存在异质性，分析发现王洪波等［10］的研究［MD=-22.20，95%CI(-28.74，-15.66)］与其研究结果的合并效应值［MD合并=-16.45，95%CI合并(-20.78，-12.12)］存在明显异常，故应去除王洪波等［10］的研究，继而再进行其他研究之间的异质性检验。其结果(I2=0%，P=0.90)提示剩下2篇文献之间不存在异质性，继而选择固定效应模型进行meta分析［MD=-11.95，95%CI(-17.73，-6.17)］且差异有统计学意义(Z=4.05，P＜0.01)。关节肿胀个数:经过异质性检验(I2=0%，P=0.44)提示本次研究文献之间不存在异质性，固定效应模型meta分析结果［MD=-1.75，95%CI(-2.07，-1.43)］，且差异有统计学意义(Z=10.72，P<0.01)。关节压痛个数:经过异质性检验(I2=0%，P=1.0)提示本次研究文献之间不存在异质性，固定效应模型meta分析结果［MD=-1.88，95%CI(-2.33，-1.43)］，且差异有统计学意义(Z=8.14，P＜0.01)。因此，mete分析结果提示，穴位贴敷疗法联合常规西药在缓解RA临床症状方面优于单纯常规西药。

图7 穴位贴敷疗法治疗治风湿性关节炎临床症状的meta分析

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

本次研究共纳入8篇文献，病例772例，在研究设计方面均为随机对照试验，文献数量偏少且存在4篇文献提及随机但未明确使用的随机方法；由于穴位贴敷疗法的特殊性导致使用盲法的局限性，1篇通过安慰剂使用盲法但文中未明确提及分配隐藏方案，1篇对统计者进行了单盲且用不透明信封实施分配隐藏，其余文献并未使用盲法；只有3篇文献报告了退出及失访人数，试验期间5篇文章报道了不良反应，包括胃肠道反应、肝功能异常、过敏反应和局部皮肤发红、水泡的不良反应，其中试验组10例和对照组22例。胃肠道反应和肝功异常经对症治疗后均恢复正常；过敏反应可能与穴位贴敷治疗药物有关，停用后自行好转；局部皮肤给予无菌处理后好转。

3.2 不同干预措施在治疗RA的异同

不同研究之间所采用的贴敷药物、穴位组成、贴敷时间及疗程均有所差异，经分析治疗RA的贴敷药物都以院内自拟方制剂为主，呈现穴位不同、数量不等、贴敷时间不统一的状况，其中以大椎、命门和足三里各出现5次，肾俞和肺腧各4次，肝俞和外关各3次，脾俞、外关、腰阳关和阿是穴各2次，膝眼、血海、大杼、阴陵泉、内庭、曲池、申脉、膝阳关、阴市、阳市、阳溪和小海各1次，贴敷时间多在6～8 h，也有研究敷贴4～6 h或12 h，有干预15 d到3年不等。另外各项研究之间的常规西药的种类、剂量、频次及疗程也不尽相同，药物以甲氨蝶呤、来氟米特、美洛昔康和叶酸多见，甲氨蝶呤每周1次5～10 mg不等、来氟米特每日1次10 mg或20 mg、美洛昔康每日1次或2次7.5 mg、叶酸每周1次5 mg或10 mg。这些不同在一定程度上会导致偏倚的产生，可能增加了研究文献之间的异质性，也是今后临床研究中需要克服的方面。

3.3 穴位贴敷疗法治疗RA的有效性

本次meta分析结显示，穴位贴敷疗法联合常规西药在总有效率方面优于常规西药(P＜0.01)，穴位贴敷疗法或联合西药在缓解RA患者疼痛上优于单用西药或安慰剂(P＜0.01)，穴位贴敷疗法联合常规西药在缓解RA患者晨僵时间、关节肿胀个数和压痛个数均比常规西药效果好(P＜0.01)。穴位贴敷疗法是一种传统的中医外治方法，将中医理论指导下的穴位与现代医学的“经皮给药”相结合，把药物作用于经络腧穴，通过穴位和药物的双重刺激从而调节全身，疏通气血，缓解疼痛，减轻临床症状，提高治疗的有效性。有研究［14］表明穴位贴敷疗法能够调节人体免疫功能和内分泌功能，且具有增强网状内皮系统吞噬功能，从而达到炎症消散和吸收的作用。免疫调节因子IL-18是RA炎症的重要介质，与RA患者疾病的活动性相关。裘妍等［15］对II型胶原诱导的关节炎大鼠在大椎、肺腧、外关和足三里进行贴敷治疗，研究发现穴位贴敷疗法能有效缓解大鼠关节肿胀并降低大鼠血清中IL-18，且穴位贴敷疗法联合西药组效果明显优于单用西药治疗。赵兴奎等［16］研究以大椎、丰隆、曲池及阴陵泉为主穴进行贴敷治疗RA，发现穴位贴敷疗法联合药物治疗RA总有效率明显高于单用药物治疗，临床症状疗效优于单用药物治疗。

3.4 研究的局限性

本次研究纳入8篇文献，数量偏少且方法学质量偏低，可能造成本次研究的异质性；本次研究纳入均为中文文献，穴位贴敷疗法在药物、穴位组成、贴敷时间和疗程均有差异，患者年龄和病程且常规西药在药物种类、剂量、服用频次和疗程也有所不同，这些可能对穴位贴敷疗法产生影响。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》［17］明确提出，要全面提高中医护理发展水平，注重中国传统中医药技术在护理工作中的开展。基于此在未来临床研究中，要充分将传统中医护理技术与未来临床研究相结合，严格随机对照试验，创新安慰剂使用盲法，并统一干预措施进行多中心、大样本、高质量的临床研究，提高研究证据等级。

综上，本次研究通过对纳入的8篇关于穴位贴敷疗法治疗RA的随机对照试验进行meta分析，明确了穴位贴敷疗法能够减轻疼痛及缓解临床症状的有效性，但未来仍需更多相关临床研究进一步佐证。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。