门诊患者健康素养对就医体验的影响及机制

王晓琪，陈美君，云青萍，孙思伟,2，王熙凯，史宇晖，纪 颖，管仲军，常 春△

(1.北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育学系，北京 100191；2.北京大学第六医院，北京 100191；3.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069)

就医体验是指患者在整个就医过程中的感受和体验，是基于患者的医疗服务质量评价[1]，对降低死亡率和再入院率，深化医疗卫生体制改革有重要意义[2-3]。近年来，医院管理者和政策制定者愈发重视患者视角的医疗服务质量反馈，就医体验已经成为医疗机构绩效评价的关键指标，有关就医体验的研究也越来越多。对于患者而言，由于其文化、经历等背景不同导致其在健康知识、技能等方面的差异，对同一问题的评价往往差异较大，即患者的就医体验同时受医疗机构提供的服务质量以及患者自身的健康知识和技能——健康素养两方面因素的影响。但目前的研究和医疗机构质量改革过程中，往往忽略了对患者层面因素的分析，导致改进措施无法贴近患者的真实需求，无法得到患者群体的认可。

既往研究显示，健康素养对患者的就医体验有正向促进作用[4]。Aoki等[5]对日本初级医疗保健参与者的调查证实，在调整年龄、性别、受教育水平、家庭年收入、自评健康状况和慢性病患病数量后，患者的健康素养与初级医疗保健体验正相关(B=3.54，最高四分位数与最低四分位数的 95%CI为0.27～8.65)。张建洁等[6]通过定性研究指出，健康素养水平高的患者更能理解自身在治疗过程中的有效融入将对诊疗质量起积极作用，从而提高自身在诊疗过程中的投入程度和对医生建议的采纳率，促使自己与医生积极沟通，遵从医嘱，带来更好的诊疗效果和患者体验。但目前国内外对这一领域的关注和研究仍比较少，实验证据不足，健康素养具体影响就医体验的哪些方面仍不清晰，健康素养和患者人口学特征、医疗服务提供、社会支持等因素在这一过程中的具体关系仍待进一步证实。因此，本研究基于安德森卫生服务利用模型(Andersen’s beha-vioral model of health services use，BMHSU)[7-8]和健康素养技能模型(health literacy skills framework，HLS)[9]搭建理论框架，通过定量测量探究中国门诊患者的健康素养和就医体验的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究的研究对象为18～80周岁以患者身份就诊于门诊的普通公众。

1.2 调查方法和内容

研究以安德森卫生服务利用模型和健康素养技能模型为主体搭建理论框架，纳入社会人口学因素、社会支持、健康素养和个体健康状况变量，搭建个体的社会人口学变量通过健康素养和社会支持影响就医体验的主体框架；同时纳入个体健康状况作为健康素养影响就医体验的中介因素，构建个体层面就医体验影响因素的理论模型。

基于理论框架自行设计调查问卷，调查内容包括患者的社会人口学特征、健康与医疗服务利用相关情况、健康素养测量量表、门诊患者体验量表和社会支持量表等。其中，门诊患者的健康素养通过课题组自行设计的患者健康素养量表测量。该量表基于澳大利亚墨尔本大学Jordan等[10]编制的健康素养管理量表(health literacy management scale，HeLMS)，并结合我国医院门诊就诊流程设计，包含23个条目，涉及门诊就诊技能(指个体在医疗机构门诊获取诊疗服务过程中所涉及和需要的基本能力，包括健康信息的阅读及理解、门诊预约/现场挂号和缴费能力等，包含9个条目)、改善健康意愿(指个体是否愿意在健康问题上花费时间、精力等来改善健康，包含4个条目)、寻求外部支持(指个体通过外部支持解决自身健康问题、改善健康的能力，包含5个条目)、沟通与信息利用(指个体与医生沟通并根据医生提供的健康信息做出健康相关决策的能力，包含5个条目)4个维度，采用Likert 5级法计分，各维度得分等于该维度所有条目得分之和，总分为23～115分。经预调查验证，量表总的Cronbach’s α系数为0.925，各维度的Cronbach’s α系数为 0.753～0.932；重测信度为0.879，信效度良好。

门诊患者的就医体验通过北京协和医学院Hu等[11]编制的中国患者体验问卷的门诊患者体验问卷(Chinese patient experience questionnaire for ambulatory care，CPEQ-A)测量。该问卷包含23个条目，涉及流程效率、信息引导、诊疗行为、人文关怀、环境设施和综合评价6个维度，采用Likert 5级法计分，各维度得分等于该维度下所有条目得分的平均值，分值范围为1～5分。Cronbach’s α系数为 0.952，各条目与问卷总分的相关系数在0.818～0.913，信效度良好。社会支持通过肖水源[12]开发的社会支持评定量表(social support questionnaire，SSQ)测量。

研究依托专业网络问卷工具问卷星进行线上问卷调查，于2020年7—10月在全国范围内开展电子问卷发放。采取滚雪球抽样法，先随机选取一部分人作为第一批被调查者，借助朋友圈宣传、微信群及QQ群发布等渠道，广泛邀请调查对象填写问卷，并请第一批被调查者转发问卷推荐符合研究目标特征的其他调查者。问卷宣传和发放的范围尽量涉及较为广泛的年龄层和职业分布，并实时监控后台填写情况，根据年龄、性别、文化程度、户籍等人口学特征的情况，及时调整后续问卷发放范围，直至调查完成。最终3 092人完成调查问卷，实际有效问卷2 773份，有效率89.68%。本研究已通过北京大学生物医学伦理委员会的批准(批号：IRB00001052-20004)，所有研究对象均已签署电子知情同意书。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

调查对象中男性1 010人，女性1 763人，平均年龄(40.46±15.99)岁。城市户籍人数是农村户籍的2倍多，已婚者有1 818人，占65.56%。文化程度在大专或本科及以上学历者占77.93%，其中有医学学习经历的有659人，占23.76%；年均可支配收入大多集中在3～10万元(46.94%)。医疗费用支付方式以城镇职工基本医疗保险最多，占48.62%，其次是城镇居民基本医疗保险，占14.64%。自评健康状况较好，平均得分为(3.77±0.84)分(满分5分)，有36.17%的人患一种或一种以上慢性病(表1)。

表1 调查人群的基本情况(n=2 773)Table 1 Socio-demographic characteristics of study participants (n=2 773)

2.2 门诊患者健康素养和就医体验得分情况

表2显示，调查对象的健康素养总得分的平均值为(90.72±12.90)分，占总分的78.89%，得分最高的维度是门诊就诊技能，最低的是寻求外部支持。门诊就医体验的各维度得分中，综合评价得分为(3.71±0.74)分，各维度得分相差不大。

表2 门诊患者的健康素养和就医体验得分情况(n=2 773)Table 2 Health literacy and patient experience scores of outpatients (n=2 773)

2.3 门诊患者就医体验影响因素的结构方程模型

以就医体验的综合评价为因变量，纳入年龄、性别、文化程度、婚姻状况、年均可支配收入、健康素养、社会支持和自评健康状况等为自变量，构建结构方程模型，探究就医体验综合评价在个体层面的影响因素(图1)。其中，年均可支配收入根据数据的自然对数变换不改变原来的协整关系，并能使其趋势线性化，进行对数变换纳入模型；性别按照男性=0、女性=1，婚姻状况按照未婚/离婚或丧偶状态=0、已婚=1，文化程度按照初中及以下=1、高中/中专/职高=2、大专/本科=3、硕士及以上=4,纳入模型；年龄、社会支持和自评健康状况均按照连续变量纳入方程，健康素养和因变量综合评价为潜变量，由测量变量构成。对初始模型进行修正后，模型的各项拟合指标值报告如下：χ2/df=9.29(χ2=4 107.27，df=442)，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.055(<0.06)，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)=0.926(>0.90)，Tucker-Lewis指数(Tucker-Lewis index，TLI)=0.918(>0.90)，标准化残差均方根(standardized root mean square residual，SRMR)=0.061(<0.08)，模型拟合效果较好。

结果显示，社会支持对门诊患者就医体验综合评价的标准化路径系数为0.103，社会支持每提升一个标准差，综合评价将提升 0.103个单位。健康素养对就医体验的综合评价也有正向预测作用，其中直接效应的标准化路径系数为 0.263，间接效应为0.012，总效应为0.275；患者自评健康状况在其中起部分中介作用，Bootstrap检验中介效应显著(P<0.001)。

按照相同的方法构建其他5个维度就医体验在个体层面影响因素的结构方程模型，结果显示，在控制年龄、性别、文化程度、婚姻状态、年收入和社会支持等变量后，健康素养对不同维度的就医体验均有显著正向作用，总效应从高到低依次是：信息引导体验 0.337，人文关怀体验 0.319，诊疗行为体验0.294，综合评价0.275，流程效率体验0.240，环境设施体验0.173，总效应的点估计和95%CI如表3所示。患者自评健康状况在就医健康素养与不同维度患者体验的关系中均起到部分中介作用，Bootstrap检验中介效应显著(P<0.001)。

表3 门诊患者不同维度就医体验与健康素养的关系Table 3 The relationship between different dimensions of patient experience and health literacy in outpatients

3 讨论

研究结果表明，调查对象的健康素养对其门诊就医的综合评价有正向预测作用，总效应达0.275，健康素养每增加一个标准差，就医体验的综合评价将提升0.275个单位。健康素养四个维度的标准载荷量为0.660～0.890，其中沟通与信息利用能力对综合评价的影响最大，门诊就诊技能和寻求外部支持次之，改善健康意愿对综合评价的影响最小。在就医体验的不同维度上，健康素养对信息引导和人文关怀体验的影响最大，对环境设施的影响最小。这一发现进一步印证了健康素养对就医体验的促进作用。

根据研究结果，我们可以提出健康素养对就医体验影响机制的几种猜想。例如，健康素养主要与信息引导体验正相关，后者主要涉及个体对医疗机构提供的自助服务(预约检查、信息查询、缴费等)的应用和对用药指导的理解，这些服务不太涉及个体的沟通互动技能，主要与患者的阅读、理解能力相关，健康素养受限的患者更可能在运用这些服务的过程中遇到困难。健康素养还与人文关怀体验显著相关，一方面，健康素养较高的患者对医护人员的理解和尊重更高，因此更能体会到医护人员的尊重，理解诊疗过程中医生询问的话语、表达的方式不是出于对患者隐私的试探,而是希望更明确病因和危险因素；另一方面，对诊疗服务中人文关怀的体验更多发生在与工作人员的互动交流中，而沟通交流能力好的患者更容易获取想要的信息，从而提升体验。研究发现，在健康素养中，沟通和信息利用能力是影响门诊患者综合评价的最主要因素，既往研究也显示健康素养最重要的意义是进行有效的医患沟通[13]，因此，这一能力的提高最有可能促进患者与医生的沟通效率，加强对自身病情和治疗方案的理解，从而加强依从性，改善健康状况，提升就医体验。

*P<0.05,#P<0.01,△P<0.001.图1 门诊患者就医体验综合评价影响因素的结构方程模型Figure 1 Structural equation model of influencing factors for overall rating of outpatients’ experience

既往研究早期主要关注健康素养对医疗服务沟通质量的影响，多项研究表明，在调整了患者的社会人口学特征和医疗机构特征后，健康素养有限的患者依然比水平良好的患者在医疗机构中的沟通体验差，从而造成自身健康状况不佳[13-14]。近年来，部分研究探讨了健康素养与就医体验其他维度的关系。一项针对德国患者的调查显示，具备足够的健康素养是患者对初级保健满意度较高的独立预测因子，健康素养水平高的患者对家庭医生提供的诊疗服务满意的可能性是低水平患者的2.06倍(95%CI：1.002～4.264)[15-16]。对日本患者的调查显示，健康素养主要作用于患者体验的服务连续性领域和服务全面性领域，而沟通性素养和批判性素养是影响就医体验的主要方面[5,17]。由于不同研究采用的测量工具存在差异，因此，所揭示的健康素养和就医体验之间的关系，特别是健康素养对哪些领域的就医体验产生影响，结果不尽相同。

健康素养作为个体与医疗健康环境之间的桥梁，促进或限制着个体与卫生系统的互动，影响着就诊流程的方方面面。因此，提升患者的健康素养，特别是面临实际医疗环境应具备的健康知识和技能，如怎样利用挂号系统、如何与医护人员沟通描述自身病情并表达诉求、如何选择诊疗方案等，可以有效提升就医体验，改善医疗服务质量。另一方面，医疗系统快速评估患者的健康素养，为低水平健康素养的患者提供更具针对性的服务，也是提升整体就医体验和服务质量的重要方法。而针对患者在临床环境下健康素养的测量和干预，是我国居民健康素养监测的重要补充，门诊患者在医疗机构中就医健康素养的提升，有助于同时提升居民的健康信息素养和基本医疗素养。

本研究提供了门诊患者健康素养与就医体验的具体关联及证据，构建了个体层面就医体验的影响因素框架，给出了各因素之间的结构方程模型，但研究仍存在一定的局限性。首先，就医体验是指患者在就医过程中全方位的、综合的互动体验，研究选取的中国患者体验量表并不能包含其全部维度，患者填写时对综合评价的理解和考虑侧重点不同，可能造成一定差异；随着医疗体制改革和技术进步带来的改变，未来的就医体验将赋有更多内涵，测量工具需要进一步改进。其次，由于调查在新型冠状病毒肺炎疫情期间进行，本研究无法真正在门诊现场进行调查，采用线上调查并通过滚雪球抽样法发放调查问卷，存在较大抽样误差，最终调查对象与我国第六次人口普查的人群特征相比，女性和高文化程度者占比偏高，老年人口占比偏低，研究结果外推具有一定的局限性；且回顾性调查可能带来回忆偏倚，未来研究可以在医院的门诊开展现场调查，降低偏倚。此外，本研究进行就医体验影响因素的结构方程模型分析时，仅纳入了个体水平的影响因素，没有纳入医疗服务提供方相关影响因素，模型解释力不强，提示从患者角度探寻提升就医体验的方案，仅能从一定程度上增强患者的评价，医疗服务提供方自身仍应在提升服务质量方面做出诸多努力。