国医大师熊继柏辨治失眠及其特殊兼症的经验

谭超

〔摘要〕 失眠是以经常不能获得正常睡眠为主要临床表现的一类病证。中医学认为失眠由心神失养或心神不安所致，常分虚实论治。对于一些有特殊兼症的失眠，常规治疗往往疗效不佳而渐成疑难病。国医大师熊继柏运用《黄帝内经》“谨察间甚”“间者并行”的理论辨治妊娠虚烦失眠、药物流产后失眠、长期足挛急失眠、舌上烧灼心烦失眠，均取得了较好的疗效。

〔关键词〕 失眠;熊继柏;辨证论治;间者并行;妊娠失眠;流产后失眠;不宁腿综合征;疑难病

〔中图分类号〕R256.23       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.001

The Experience of Traditonal Chinese Medicine Master Xiong Jibo in Syndrome Differentiation and Treating Insomnia and Its Special Concurrent Diseases

TAN Chao1，2，3

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Inherit Workroom of Medical Master Professor XIONG Jibos Experiences， Changsha， Hunan 410208， China;

3. The Domestic First-class Discipline Construction Project of Chinese Medicine of Hunan University of Chinese

Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Insomnia is often can not get normal sleep as the main clinical manifestations of a class of diseases. Traditional Chinese medicine （TCM） believes that insomnia is caused by the loss of mental health or mental restlessness， which is often treated according to the theory of deficiency and excess. But for some insomnia with special concomitant symptoms， the curative effect of conventional treatment is often not good and gradually become difficult and complicated. TCM master Xiong Jibo used the theoretical principles of "careful observation" and "parallel treatment" in Yellow Emperor's Inner Canon to distinguish and treat pregnancy insomnia， insomnia after medical abortion， long-term foot twonus insomnia， burning on the tongue and insomnia， all achieved good curative effect.

〔Keywords〕 insomnia; Xiong Jibo; syndrome differentiation and treatment; parallel treatment; pregnancy insomnia; insomnia after abortion; restless leg syndrome; difficult disease

熊繼柏，国医大师，中国中医科学院首批学部委员，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其13岁习医，16岁行医，现已从医六十余年，年届八旬仍年均接诊患者1万余人。其学验俱丰，辨析思维敏捷，理法方药娴熟，擅长治疗中医内科、妇科、儿科疾病，善治疑难病、危重病，临床疗效甚佳。理论与临证的紧密结合，是熊教授非常鲜明的治学特色[1]。

充足的睡眠是国际社会公认的3项健康标准之一。但据WHO调查显示，世界上约有27%的人每天为失眠所困扰;国内流行病学研究显示，中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠[2]。长期失眠会影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险[3]。苯二氮卓类镇静安眠药虽可改善失眠症状，但因其潜在的药物依赖倾向及可能存在的肌肉松弛作用、呼吸抑制、认知损害等不良反应，临床使用受到限制。

失眠在《黄帝内经》和仲景著作中被称为“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，在《难经》和《景岳全书》等古籍中被称为“不寐”，多由心神失养或心神不安所致。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。以致于不能恢复体力和精力，影响日常工作和学习，对患者造成极大困扰，亟需有效治疗手段。聂娅等[4]从失眠的主症、辨治要领等方面系统总结了熊继柏教授辨治失眠的学术思想和独到经验。但是，对于一些特殊情况或有特殊兼症的失眠，熊教授遵循《素问·标本病传论》“谨察间甚”“间者并行”的理论[5]，权衡治之，处方用药既重病因，又重症状;既治主症，又治兼症，故能获取捷效。笔者在熊教授2018年10月至2019年10月治疗过的243例失眠门诊病历中选取了4则具有特殊兼症的失眠验案，进行整理，以供同道学习参考。

1 妊娠虚烦咽痛失眠案

李某，女，34岁，湖南常德人。初诊：2018年10月25日。诉妊娠已7个月，从怀孕3个月开始，时发心烦、潮热、失眠，4个月来，失眠逐渐加重，昼夜均无法安眠，心烦潮热明显，伴口干、咽痛。舌苔薄黄，脉细滑数。诊断：妊娠子烦（虚烦失眠）兼有咽痛。治法：清热除烦利咽。选方：知母饮、酸枣仁汤合玄麦桔甘汤。处方：炒酸枣仁、麦冬各30 g，黄芩、知母、茯神、玄参、龙齿各15 g，桔梗10 g，甘草6 g，10剂，水煎服，分两次温服。

二诊：2018年11月22日。虚烦失眠已止，但口干，时而呕逆，胃中时而胀痛。舌红，苔薄黄，脉细滑数。辨证：胃阴不足。治法：养阴益胃止呕。选方：益胃汤加减。处方：玉竹、南沙参、天花粉各15 g，麦冬30 g，陈皮、紫苏梗、竹茹、蜜枇杷叶各10 g，甘草6 g，7剂，水煎服。药后痛止，呕逆亦止。

按：《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妊娠心烦名子烦，胎热乘心知母痊”[6]，妊娠心烦称为子烦症，是因胎中郁热上乘于心，导致心神不安。本案患者妊娠4月，阵发潮热、心烦、失眠，病以胎热乘心为本，心烦失眠为标。故针对病因用知母饮清胎热，针对症状用酸枣仁汤除烦治失眠。知母饮由黄芩、知母、麦冬、黄芪、茯苓、甘草组成，热重者可加犀牛角，口渴者可加生石膏，体质虚弱者可加人参。本案患者主症是潮热、心烦，热象明显，原方中黄芪味甘，性微温，功擅补气，用之恐有助火之弊，故去之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”[7]365故合用酸枣仁汤。患者又兼咽痛，为虚火冲逆咽喉，根据“间者并行”的原则，再合玄麦桔甘汤，清热利咽。特别要注意的是孕妇不需要长时间服药，当中病即止。

2 药物流产后失眠案

颜某，女，37岁，广东深圳人。初诊：2019年9月19日。患者因药物流产术后出现失眠1年就诊。于2018年8月行药物流产，因药物流产之后宫腔内绒毛排出不净，被迫先后做了3次药物流产，最后不得不在宫腔镜下行清宫术。术后出现明显情绪低落，失眠，伴心烦、口苦、口疮、时悲伤欲哭。舌苔薄少而黄，脉细。辨证：阴虚火旺。治法：滋阴降火，清心安神。选方：黄连阿胶汤合甘麦大枣汤加味。处方：黄连5 g，阿胶珠15 g，白芍10 g，黄芩6 g，炙甘草10 g，大枣10枚，浮小麦、酸枣仁、龙齿各30 g，15剂，水煎服，分两次温服。

二诊：2019年10月10日。服药后失眠等症状明显减轻，苔薄黄，脉细。治疗取效，效不更方，原方再进15剂，水煎服。

三诊：2019年10月24日。服药后失眠诸症进一步改善，要求继续服药巩固疗效，苔薄黄，脉细。选方：黄连阿胶汤合甘麦大枣汤加炒酸枣仁。处方：黄连5 g，阿胶15 g，黄芩5 g，白芍、炙甘草各10 g，大枣10枚，浮小麦、炒酸枣仁各30 g，20剂，煎服法同前。

按：药物流产之后，患者往往血虚。患者以心烦、口苦、口疮为主症，皆是火旺之征，结合舌苔薄少而黄，脉细，即是阴虚火旺。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”[7]289-290《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲傷欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”[7]428患者既有阴虚火旺，又有心气内虚，心神不安，需同时治疗，以黄连阿胶汤滋阴清热，合甘麦大枣汤养心安神，收效甚著。

3 长期足挛急失眠案

向某，男，54岁，湖南怀化人。初诊：2019年9月19日。失眠己达10年，多方治疗未果。初起时，夜卧则双腿酸胀，不能安眠。久之，症状逐渐加重，卧后不久，则双腿抽搐、疼痛，以腓肠肌部显著，根本无法入睡，必须用力捶打腿部，以至彻夜不能安眠。西医诊断为不宁腿综合征。舌边紫，舌苔薄黄，脉细。辨证：心肝血虚。治法：养血滋阴，柔肝舒筋，养心安神。选方：补肝汤加味。处方：当归10 g，白芍20 g，川芎6 g，熟地黄10 g，炒酸枣仁、木瓜、龙齿各30 g，地龙10 g，川牛膝20 g，伸筋草15 g，甘草6 g，15剂，水煎服，分两次温服。

二诊：2019年10月10日。诉服药后很快起效，半月之内失眠等症状即明显好转，现无特殊不适，因病已多年为巩固疗效复诊。舌苔薄黄，脉细。效不更方，仍予补肝汤加味。处方：当归5 g，白芍10 g，川芎6 g，熟地黄10 g，炒酸枣仁、珍珠母各30 g，木瓜20 g，龙齿15 g，甘草6 g，15剂，水煎服。

按：患者的主症是长期失眠，兼症是足挛急，夜甚昼轻，夜作昼止，二者都给患者带来极大困扰，都需要治疗。究其疾病本质皆是由于肝血不足所致。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”[8]《素问·五脏生成》云：“人卧血归于肝。”[8]人睡着的时候，大量的血液储藏在肝脏。唐代的王冰解释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝，何也？肝主血海故也。”患者因肝血不足，不能养肝，则神魂失守，引起神志不宁，不能入睡;又由于肝主筋，人的筋膜亦由肝所主，《诸病源候论·卷三·虚劳筋挛候》云：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚……故筋挛也”[9]，肝血不足不能养筋，又有双腿酸胀、挛急。针对肝血不足的病机选用补肝汤加味，既治失眠又治足挛急。补肝汤是局方，出自《医学六要》，方中四物汤滋养阴血;酸枣仁、木瓜、甘草酸甘化阴，柔肝舒筋，首诊时重用酸枣仁以养肝血，重用白芍以缓肝急，再加伸筋草柔筋，地龙、川牛膝活血通络，龙齿安魂，方证既合，取效甚捷。

4 舌上烧灼心烦失眠案

房某，女，54岁，湖南湘乡人。初诊：2019年10月10日。失眠3年，长期服用安眠药，每晚只能维持睡眠2 h，近1年来，虽服安眠药仍不能控制失眠，伴心烦，舌上烧灼样疼痛，时有脑鸣。舌红苔薄黄，脉细数。辨证：心阴不足，心火上炎。治法：滋阴降火，养心安神。选方：百合地黄汤合清心导赤散加味。处方：百合30 g，生地黄15 g，黄连5 g，淡竹叶、灯心草、甘草各6 g，炒酸枣仁30 g，茯神15 g，知母10 g，龙齿、珍珠母30 g，20剂，水煎服。

二诊：2019年10月31日。服药后睡眠明显改善，舌上烧灼痛已止，但口干，脑鸣。苔薄黄，脉细。效不更方，有脑鸣，原方加葛根、石菖蒲各30 g，再进20剂。后电话随访，诸症已平。

按：患者以长期失眠为主症，兼有心烦、舌上烧灼样疼痛，结合舌红苔薄黄，脉细数，分析导致她心烦失眠和舌上烧灼的原因是心阴不足引起心火上炎，火扰心神，心神不安则心烦失眠;心火上炎又可致舌上烧灼样疼痛。这例患者主症是失眠，疾病的本质是阴虚，故用百合地黄汤养阴清热以治其本;清代名医陈士铎在《石室秘录》中盛赞酸枣仁为“安心上不寐之圣药”。酸枣仁甘酸性平，入心肝胆经，既能益心之营血以安心神，又能收敛肝之阴血以通心气，故重用之，与知母、茯神、龙齿相合治疗失眠主症;另针对患者的舌上烧灼这个特殊兼症，合用清心导赤散清心泻火。清心导赤散即导赤散加黄连，引火邪从小便出。二诊时，患者睡眠明显改善，舌上烧灼痛已止，但仍旧脑鸣，守方重用葛根解肌升阳，石菖蒲通心气开窍，而收全功。

綜合熊教授对上述合并特殊兼症失眠的诊治，可以看出，不论何种失眠都需辨证论治，而且应当在抓主症的同时，抓住一些重要兼症的特点，辨清疾病本质，即《黄帝内经》所云：“谨察间甚”“间者并行”，根据病情遣方用药时，既针对疾病本质，又针对临床症状;既要治疗主症，又要治疗兼症。熊教授常说：“中医临证治病既有强烈的原则性，更有高度的灵活性。”熊教授强调一名好的中医必须具备三个基本特点[10]：“一是理论功底要绝对扎实，不仅是经典著作要通熟，而且要方药娴熟;二是临床经验要丰富;三是思维反应要敏捷。”只有具备这三点，在临证诊疗时，遇到特殊的病例，才能随机应变，灵活运用经典，准确辨证施治，取得好的临床疗效。“勤奋读书、刻苦实践是中医成才的必由之路。”[11]

参考文献

[1] 刘朝圣.国医大师熊继柏学术思想与临证特色析要[J].中华中医药杂志，2019，34（2）：605-608.

[2] SOLDATOS C R， ALLAERT F A， OHTA T， et al. How do individuals sleep around the world Results from a single-day survey in ten countries[J]. Sleep Medicine， 2005， 6（1）： 5-13.

[3] 张  鹏，赵忠新.《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13（5）：363-367.

[4] 聂  娅，李  点，姚欣艳，等.熊继柏教授辨治失眠经验[J].中华中药杂志，2015，30（9）：3188-3190.

[5] 熊继柏.熊继柏讲《内经》[M].长沙：湖南科学技术出版社，2013：106-107.

[6] 吴  谦.医宗金鉴：中册 [M].北京：人民卫生出版社，2017：1027.

[7] 张仲景.伤寒杂病论[M].北京：中国中医药出版社，2019.

[8] 黄帝内经[M].北京：中国古籍出版社，2018.

[9] 巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：20.

[10] 熊继柏.一名真正的名中医：熊继柏中医真谛访谈录[M].北京：中国中医药出版社，2013：91.

[11] 熊继柏，孙相如.国医大师熊继柏教授谈成长之路[J].湖南中医药大学学报，2018，38（9）：969-977.