基于二维分析框架的医养结合政策体系研究

赵晓芳

一、问题的提出

我国是世界上老年人口最多的国家，老龄化发展速度快。截至2019年，65岁及以上人口为1.76亿，占总人口的12.6%，预计到2022年，65岁及以上人口将达到总人口的14%，届时我国将由老龄化社会进入到老龄社会。随着老龄化的快速发展，失能失智老年人口大幅增加，医疗卫生服务需求和生活照护需求叠加趋势日益明显，有限的医疗卫生资源和养老服务资源以及彼此独立的体系难以满足老年人的需求，医疗卫生与养老服务相结合的服务供给改革势在必行。

2013年9月6日，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)(以下简称35号文)，将推进医疗卫生与养老服务相结合作为养老服务业发展的重要任务；2013年9月23日，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)(以下简称40号文)，将推进医疗机构与养老机构等加强合作作为健康服务业的重要内容。这两个文件明确了医养结合在养老服务事业和健康卫生事业中的地位，是积极应对人口老龄化的长久之策。

学术界关于医养结合的研究主要集中于四个方面：医养结合服务模式类型与特点、医养结合的难点与对策、失能老人医养结合问题以及医养结合养老服务业发展现状与趋势。(1)王晓晓、郭清：《基于CiteSpace的近十年我国医养结合研究热点及发展趋势分析》，《中国全科医生》2021第1期。这些研究从多个角度对医养结合理论与实践进行了探讨，但是缺乏对医养结合政策体系的全面梳理与分析。医养结合政策有哪些类型？医养结合政策体系与养老服务体系的关系如何？这些问题关系到医养结合政策体系的调整完善，进而影响到医养结合制度的理性发展。

本文以国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国发〔2015〕84号)(以下简称2015年84号文)和民政部等12部门联合发布的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发〔2019〕60号)(以下简称2019年60号文)两个文件为样本，分析医养结合政策体系现状。2015年84号文件是医养结合的纲领性文件，政策层次高，对于各地医养结合实践具有重要的指导意义。2019年60号文是在全国开展医养结合试点三年后，基于医养服务衔接不够、医养结合服务质量不高、相关支持政策措施不足等难点问题而制定的，针对性和操作性强，是当前和今后一个时期医养结合工作的指导性文件。以这两个文件为蓝本，根据政策工具理论构建分析框架，对医养结合政策文本内容进行分析单元确定和编码，统计各类政策工具的频次。结合相关理论和现实分析医养结合在政策工具选择配置中存在的问题，提出政策调整和完善的建议。

二、医养结合政策的X-Y二维分析框架

政策工具是政府拥有的，用于执行政策、实现政策目标的手段和途径。(2)Salamon,L&m.Lund:Beyond Privatization，Washington DC:Urban Institute Press,1989.医养结合政策体系由形式与结构不一的政策工具构成，基于政策工具分析医养结合政策，能够把握医养结合政策体系的特点。以医养结合的基本政策工具入手，结合医养结合政策作用的三个领域，构建X-Y二维框架，进行医养结合政策文本分析。

(一) X维度：基本政策工具维度

政策工具是组成政策体系的基本元素，也是进行政策分析的有效途径。政策工具的成功运用体现了价值理性、制度理性和工具理性的自洽与耦合。(3)王辉：《政策工具视角下我国养老服务业政策研究》，《中国特色社会主义研究》2015第2期。根据Rothwell和Zegveld关于政策工具的理论，将医养结合政策体系涉及的基本政策工具分为供给型、环境型和需求型三种类型。(4)Rothwell R,Zegveld W: Reindusdalization and Technology，Longman Group Limited,1985．以这三种类型作为基本政策工具维度，即X维度。

政策工具之间的结构关系及关联，是建立医养结合政策分析框架的理论基础，是利用其进行医养结合政策分析的逻辑起点。(5)赵筱媛、苏竣：《基于政策工具的公共科技政策分析框架研究》，《科学学研究》2007年第1期。不同类型的政策工具对医养结合的作用方式不同。供给型政策工具指政府对资金、技术、信息、人才等方面给予支持，直接改善医养结合相关要素的供给，推动医养结合发展，具体表现为资金投入、信息与技术支持、土地与设施建设、人才培养等。需求型政策工具指政府通过采购等措施减少不确定性，积极开拓并稳定医养结合市场，拉动医养结合发展，具体表现为政府购买、政府采购、服务外包等。环境型政策工具指政府通过规划、金融、税收、法规管制等营造医养结合发展的有利环境，间接促进医养结合发展，具体表现为目标规划、金融支持、税收优惠、法规管制等。

供给型政策工具表现为对医养结合的推动力，可以理解为增强医养结合意愿的政策；需求型政策工具表现为对医养结合的拉动力，可以理解为减少医养结合障碍的政策；环境型政策工具起到间接影响医养结合发展的作用，可以理解为营造良好环境的政策。三类政策工具保持适当均衡的比例，各种作用形成合力，更有利于政策发挥效应。

(二) Y维度：医养结合领域维度

基本政策工具维度并不具有医养结合的典型特征，需要增加其他维度进行综合分析。制定医养结合政策是为了规范、干预和引导医养结合在不同养老领域中的发展方向和进程，因此，医养结合的作用领域也是制定政策和进行政策分析的重要因素。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)明确了我国“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系，据此，将居家、社区和养老机构这三类主体作为医养结合政策分析框架的Y维度，分析医养结合政策在这三类主体中的作用机制和影响强度。

基于医养结合政策基本工具和医养结合作用领域，构建医养结合的X-Y二维分析框架，如图1所示。

图1 医养结合政策二维分析框架图

三、2015年84号文的政策工具分析

(一) 政策文本内容分析与编码

以2015年84号文为分析样本，以X、Y维度中的指标作为分析单元，进行人工编码。编码原则一是对所有内容进行统一编码，原则二是内容不可细分，即每一个分析单元都是同一层意思，不可再细分。形成由62个内容分析单元构成的编码表。(表1)

表1 84号文政策文本分析单元编码表

(二) 医养结合X维度分析

根据X维度的三类基本政策工具分析，对2015年84号文的62个编码归类，得到政策工具分布情况。(见表2)

如表2所示，2015年84号文兼顾了需求型、供给型和环境型三类政策工具，多角度推进医养结合发展。从比例来看，三类政策工具数量差距较大，环境型政策工具最多，占59.7%，供给型政策工具较为适中，占29.0%，需求型政策工具最少，仅占11.3%。三类政策工具运用的数量差距表明，政府更偏好用环境型政策工具促进医养结合的发展，强调政府的环境营造者角色，在增强医养结合意愿方面的推动作用较为适度，在减少医养结合障碍方面的拉动作用极为乏力。

表2 X维度基本政策工具分布表

进一步分析可见，环境型政策工具中，目标规划占51.4%，策略性措施占21.6%，法规管制占18.9%，金融服务和税收优惠最少，分别为5.4%和2.7%。供给型政策工具中，土地和设施提供占44.4%，人才培养占33.3%，信息服务占16.7%，技术支持占5.6%，资金投入未被提及。需求型政策工具只有7条，市场塑造和政府采购分别为4条和3条，服务外包未被提及。这些占比较小和没有涉及的条款，为后续政策预留了空间，在未来政策的调整和优化中，应该对这些政策空间给予关注。

(三) 医养结合Y维度分析

为了进一步明确在不同养老领域中各类医养结合政策工具的配置，在X维度分析基础上，加入Y维度——医养结合三个领域的影响因素，得到图2所示的二维分析结果。

图2 2015年84号文二维分析结果

如图2所示，2015年84号文的医养结合政策大部分集中于机构养老，占71.7%；针对居家养老的医养结合政策较少，占 17.4%；而针对社区养老的医养结合政策则严重不足，仅占10.9%。可见医养结合政策集中于机构养老，针对居家和社区的医养结合政策明显不足。

在机构养老中，供给型和环境型政策占比较大，需求型政策占比较小，说明政策注重创造养老机构开展医养结合的外部环境，积极推动机构养老的医养结合，但是减少养老机构开展医养结合障碍拉动作用不足；在社区养老中，以环境型政策为主，供给型政策偏少，需求型政策空白，说明政策注重营造社区开展医养结合的环境，但是直接增强社区医养结合的推动作用和减少社区开展医养结合障碍的拉动作用明显不足；在居家养老中，全部是环境型政策，说明政策注重家庭开展医养结合的外部环境，直接增强家庭医养结合的推动作用和减少家庭医养结合障碍的拉动作用缺位。

2015年84号文件是为了贯彻落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)等文件要求，进一步推进医疗卫生与养老服务相结合而提出的。虽然2013年35号文提出医养融合要促进医疗资源进入养老机构、社区和居民家庭，2013年40号文也提出发展社区健康养老服务，鼓励医疗机构将护理服务延伸到居民家庭，但是医养结合重点都聚焦于养老机构与医疗机构的合作。2015年84号文的政策文本分析显示，机构养老具有医养结合政策的优先地位，而社区和居家的医养结合只设立了目标和策略，缺少具体措施，医养结合政策体系呈现“机构养老为主，社区养老和家庭养老为辅”的格局，这与我国“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系框架不匹配。

四、2019年60号文的政策工具分析

(一) 政策文本内容分析与编码

依照2015年84号文的政策文本分析原则与流程，对2019年60号文进行分析，形成由66个内容分析单元构成的编码表。(见表3)

表3 60号文政策文本分析单元编码表

(二) 医养结合X维度分析

根据X维度的三类基本政策工具分析，对60号文的66个编码归类，得到政策工具分布情况。(见表4)

如表4所示，60号文同样兼顾了需求型、供给型和环境型三类政策工具的运用，多角度推进医养结合发展。从比例来看，供给型政策工具占48.5%，环境型政策工具占36.4%，需求型政策工具占15.2%。三类政策工具运用的数量差距表明，政府偏好用供给型政策工具以增强医养结合意愿，也重视政府的环境营造者角色，但是在减少医养结合障碍方面的拉动作用乏力。

表4 X维度基本政策工具分布表

进一步分析可见，环境型政策工具中，目标规划占4.2%，策略性措施占33.3%，法规管制占29.2%，金融服务和税收优惠都是16.7%。供给型政策工具中，土地和设施提供占31.3%，人才培养占34.4%，信息服务占12.5%，技术支持占21.9%，资金投入仍未被提及。需求型政策工具中，市场塑造占70%，政府采购占10%，服务外包占20%。

(三) 医养结合Y维度分析

在X维度分析基础上，加入Y维度医养结合三个领域的影响因素，得到图3所示二维分析结果。

图3 2019年60号文的二维分析结果

如图3所示， 2019年60号文的医养结合政策在居家养老、社区养老和机构养老三类主体中的分布，依然是机构养老最多，占65.6%，居家养老为19.7%，社区养老为14.8%。虽然与2015年84号文相比，医养结合政策在三类养老主体中的分配有了调整，但是仍集中于机构养老，针对居家和社区的政策依然不足。

X—Y两个维度的交叉数据显示，在机构养老中，供给型、环境型和需求型政策分配较为均衡，说明政策不仅注重创造养老机构开展医养结合的环境，也在增强机构养老的医养结合意愿，减少医养结合发展的障碍；在社区养老中，以供给型政策为主，环境型和需求型总和不足一半，说明政策更注重增强社区开展医养结合的意愿，但是支持社区开展医养结合的环境建设以及减少社区医养结合障碍的拉动作用尚不足；在居家养老中，供给型政策占绝大比例，说明政策注重增强家庭医养结合的意愿，但是支持家庭开展医养结合的环境建设以及减少家庭开展医养结合障碍的拉动作用明显不足。

五、 结论与讨论

(一) 结论

第一， 医养结合政策在政策工具类型方面的分布，呈现重环境型政策、轻需求型政策的失衡状态。基于政策工具类型，即X维度的医养结合政策文本从2015年84号文到2019年60号文的变化来看，环境型和供给型工具变化幅度较大，环境型工具从56.9%减少到36.4%，供给型工具从33.0%增加到48.5%，需求型工具变化幅度不大，从12.1%提高到15.2%。环境型工具中，目标规划变化最大，从19条减少到1条，金融服务从2条增加到4条，税收优惠从1条增加到4条；供给型工具中，土地和设施从8条增加到10条，技术支持从1条增加到7条，人才培养从6条增加到11条，对于人才储备和技术支持的力度明显增强，资金投入均未提及；需求型工具中，服务外包从无到有，市场塑造从4条增加到7条，对社会资本进入医养结合领域的支持增加明显。

第二，医养结合政策在作用主体方面的分布，表现为重机构、轻居家和社区的状态。基于医养结合作用领域，即Y维度的医养结合两个政策文本分析数据显示，养老机构占据医养结合的优先地位，社区和居家的医养结合政策明显不足。这与我国“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老服务体系不相匹配。

第三，随着医养结合地方试点的推进，政策缺位和不足导致实践中的诸多问题，政策有针对性地进行了调整和完善。2015年84号文是医养结合纲领性文件，对实践有重要的指导意义。2016年6月和9月先后确定了两批共90个国家级医养结合试点单位，涉及全国24个省、2个自治区和4个直辖市。经过三年试点，医养结合取得了重要进展，也凸显诸多问题，2019年60号文更有针对性地提出了医养结合的深化发展政策，表现在政策工具类型和政策对象方面，均有明显的调整。如图5所示，居家养老和社区养老的医养结合政策比例稍有提高，居家养老从17.4%提高到19.7%、社区养老从10.9%提高到14.8%；机构养老的医养结合政策比例从71.7%减少到65.6%。表明社区养老和居家养老领域的医养结合得到更多的支持。此外，2015年84号文未提及农村，2019年60号文有两处提到农村，一是提出农村地区可探索乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院统筹规划，毗邻建设；二是鼓励符合规划用途的农村集体建设用地依法用于医养结合机构建设。

表5所示，从政策工具与政策作用领域的交叉来看，三个作用领域的医养结合政策都有优化：机构养老中，三类政策工具配置更合理，政府在医养结合政策环境营造、增强医养结合意愿方面的推动作用、减少医养结合障碍方面的拉动作用三方面均衡发力；社区养老中，政府在增强医养结合意愿方面的推动作用明显加大，在减少医养结合障碍方面的拉动作用实现了从无到有；居家养老中，供给型和需求型政策都实现了从无到有，尤其是供给型占比增幅最大，表明政府在增强医养结合意愿方面的推动作用明显加大，在减少医养结合障碍方面的拉动作用实现了从无到有。

表5 X和Y维度交叉分析情况

(二) 讨论

第一，医养结合政策重环境型政策工具、轻需求型政策工具的倾向，表明政府为推动医养结合发展而创造良好环境的积极努力，但是对于如何减少医养结合发展障碍的举措明显乏力，不利于医养结合的整体推进。要增强医养结合政策的总体效果，需要有效组合不同类型的政策工具，产生联合效应。

针对环境型政策工具，应继续调整优化各类工具分布，强化配套政策，增强系统性，主要包括：一是在大卫生大健康战略背景下，将医养结合融入养老保险制度改革和医药卫生体制改革之中，积极推动医养结合的城乡统筹和区域统筹；二是细化政府对医养结合服务业的支持，通过财政贴息、小额信贷等金融服务工具吸引社会资本参与，为医养结合良性发展激发市场活力；三是强化管制政策以监督、评估和规范医养结合市场。形成事前支持鼓励—事中监督评估—事后联动奖惩的全周期环境建设与跟踪体系。

针对供给型政策工具，应强化政策推动力以增强意愿：一是继续加大对医养结合专业人才培养，支持相关教学研究工作，拓展医养结合从业者的职业发展空间；二是将科技融入医养结合，加大对医养结合科技产品研发体系的财政投入，加强重点领域医药技术研发，加快老年康辅器具产业发展，推动适老化科技应用，用科技推动医养结合高质量发展；三是发展医养结合相关的信息服务，互联网技术突破时空限制转变服务模式，提供远程诊疗、实时健康监测、慢性病管理及药品配送等，对减轻老年人就医负担发挥积极作用。(6)葛延风等：《我国健康老龄化的挑战与策略》，《管理世界》2020年第4期。构建以大数据与物联网为支撑的医养结合信息服务与预警系统，通过人口信息采集与数据分析系统，实现健康的动态管理，进行健康风险预警、干预或急救。

针对需求型政策工具，要继续扩大其拉动能力，减少医养结合的阻碍：一是政府应更积极地转变职能，作为医养结合事业的掌舵者，政府通过购买服务和服务外包等手段，发挥市场在医养结合资源配置中的决定性作用，动员专业化社会组织的力量，满足多层次、多样化的医养结合服务需求；二是学习国际经验，借鉴英国的“整合照料”和德国日本的“长期护理”制度、世界卫生组织关于“将健康融入所有政策”理念与实践以及联合国关于健康老龄的有效经验。

第二，医养结合政策重养老机构轻社区居家的倾向，反映出医养结合政策工具理性与价值理性的冲突。2017年2月，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》确定了“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的发展框架，将医养结合融入居家养老、社区养老和机构养老，促进健康老龄化的实现。十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》明确提出，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。我国老年人居家养老比例最大，机构养老比例不足1.2%。(7)2020年7月29日，民政部举行2020年第三季度例行新闻发布会上，民政部养老服务司副司长李邦华发言指出，截至目前，全国共有各类养老机构4.23万个，床位429.1万张，收住老年人214.6万人。http://www.mca.gov.cn/article/xw/xwfbh/202003/zxzb.html.但是医养结合政策却集中于养老机构，居家和社区严重不足。如何理解这一失衡？效率被誉为行政管理价值尺度的头号公理，是行政科学的价值基石。行政效率位于工具理性的界限之内，是政策权威性的根源。在政策资源配置中，以行政效率为导向的“技术合理性”和“工具合理性”，是政府的重要目标和价值追求。(8)李雪松：《政策工具何以反映政策价值:一项溯源性分析——基于H省w市综合行政执法模式的经验证据》，《求实》2019年第6期。

从行政效率来看，养老机构的医养结合更容易规划、实施和评估，具有较好的行政效率，更能实现政策的“工具理性”。但是，从社会公平角度来看，医养结合政策资源在不同老年群体之间的配置差距，会扩大群体之间的健康不平等，有损健康老龄化这一政策价值理性的实现。价值理性和工具理性虽然存在矛盾，但也不是非此即彼：价值理性需要工具理性作为实现的载体，工具理性需要价值理性的指引。(9)彭国甫、张玉亮：《追寻工具理性与价值理性的整合——地方政府公共事业管理绩效评估的发展方向》，《中国行政管理》2007年第6期。要实现医养结合促进健康老龄的价值目标，政策导向不宜继续鼓励医疗机构开展养老服务和养老机构开展医疗服务，而是应该加快在社区和居家层面上的医养结合整体布局。盘活基层医疗卫生服务资源，积极推广家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同、规范的基本医疗和公共卫生服务。充分利用社区卫生服务体系，培育社会护理人员队伍，为社区和居家老人提供专业护理服务，为家庭成员提供照护培训，探索建立从居家、社区到养老机构的相互接续的综合服务供给体系。

第三，医养结合政策体系建设是一个动态调整的过程。2015年84号文件到2019年60号文件，医养结合政策体系呈现从重效率轻公平的“工具理性”优先，向兼顾效率与公平的“价值理性”转移的趋势。2018年7月，国务院发布《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》(国办发〔2018〕67号)，将医养结合纳入基本公共卫生服务范畴，其首要原则就是促进人人公平享有，逐渐实现城乡均等化。针对农村医养结合政策的空白，2019年60号文提出农村地区探索乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院统筹规划，毗邻建设；鼓励符合规划用途的农村集体建设用地依法用于医养结合机构建设。针对医养结合政策重机构轻居家社区的，2019年60号文也有了政策工具的调整，加大了居家和社区医养结合的政策数量，优化了政策工具配置。这些变化标志医养结合政策开始以行政效率为核心的价值取向，转向以兼顾效率与社会公平的价值取向。

政策工具是政策价值取向有效组合的应用体，是政策制定者的理念和规则在政策执行终端的具体化。每一种政策工具都有各自的特征、技能要求、运行步骤以及优劣之处，有意识地对政策工具进行组合以助于促进因素发挥作用，能够使政策的合法性与有效性实现最优化。(10)Frans C.J.Van der Doelen, “The ‘Give and Take’Packaging of Policy Instruments:Optimizing Legitimacy and Effetiveness”in Carrots, Stricks and Srmons,eds. Bemelmans-Videc et al.(1998):134.政策工具的选择很大程度上还取决于要解决的问题以及运作的社会环境。随着“将健康融入所有政策”的理念传播与实践深入，医养结合作为一项基本公共卫生项目，已经超过政府的权责与能力界限，被纳入更复杂的社会行动者网络，一系列相关者经由政策工具所构建并参与到医养结合政策体系之中。政府要激活所需的合作关系，更需要以赋权等方法将有着部分独立权力来源的多个利益相关者推上台面来为共同的目标分享资源。(11)[美]莱斯特.萨拉蒙主编：《政府工具新治理指南》，肖娜等译，北京：北京大学出版社，2016年。制定理性科学的医养结合政策，需要明确资源限制，确立现实及可持续的价值目标区间，通过制度杠杆遏制偏离政策价值取向的失衡，提高政策工具的系统化，发挥医养结合促进老龄健康的政策价值。