区域神经阻滞麻醉在股骨粗隆间骨折手术中的应用效果

郑均炬，陈嘉如，林洲，林帆，周光，韩晓东

温州市中心医院，浙江 温州 325000，1.骨科；2.麻醉科

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至股骨小转子水平之上部位的骨折，多见于老年人，尤其是骨质疏松患者跌倒时容易发生。目前对于股骨粗隆间骨折，手术治疗为首选方法。但老年患者基础疾病多，心、肺、肝、肾等脏器功能多不全，机体应激能力差，麻醉风险较高。如何选择安全且高效的麻醉方式对患者意义重大[1]。温州市中心医院对于该类型骨折患者，原选用椎管内麻醉为主。自2020年3年月开始在股骨粗隆间骨折手术麻醉时选用B超定位下区域神经阻滞（腰丛+股神经或股外侧皮神经）麻醉，该方法对脏器功能影响小，利于术后恢复。本研究比较椎管内麻醉与区域神经阻滞麻醉两种方法在股骨粗隆间骨折手术后临床指标，探讨区域神经阻滞麻醉的优势和应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年3月至12月温州市中心医院股骨粗隆间骨折手术患者行股骨近端髓内钉固定术（roximal femoral nail antirotation，PFNA）75例。排除慢性疼痛，严重心、肺、肝、肾功能不全，恶性肿瘤，血液系统疾病及免疫系统疾病患者。按麻醉方式分区域神经阻滞麻醉组（B超引导下腰丛+股神经或股外侧皮神经麻醉组）34例和对照组（椎管内麻醉组）41例。术前准备：①常规术前检查，心脏超声。②髋关节X线、三维CT重建。③患肢等长收缩锻炼，抗凝治疗。④处理高血压，糖尿病等基础疾病。⑤术前预防感染，禁食。麻醉由同一年资医师完成，本研究由温州市中心医院伦理委员会审查通过。

1.2 治疗方法 区域神经阻滞组：采用B超定位下区域神经阻滞（腰丛+股神经或股外侧皮神经）麻醉。腰丛神经阻滞：0.375%罗哌卡因35 mL，患者侧卧位，将2～5 Hz低频凸阵探头横向放置在患者侧面腋后线处，扫描寻找髂骨上缘，再缓慢向头侧移动直至L4椎体处，同时可观察到竖脊肌、腰方肌和腰大肌在一个平面内呈“三叶草”形状。将探头略向头侧倾斜，可观察到位于横突前方、腰大肌间隙内的腰丛，进针点选择在后正中线偏外4 cm处，利用平面内技术穿刺进针至腰丛神经。观察下肢电刺激运动，调节神经刺激器电流至0.4 mA，下肢电刺激运动消失时，推注罗哌卡因。术后意识清醒予进食。对照组：采用椎管内麻醉，术后4～6 h进食。术后疼痛评分大于等于4分，予镇痛药物治疗。术后1 d即停留置尿管。

1.3 观察指标 比较两组术中和术后2、4、8 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），白蛋白变化水平，动脉压包括麻醉前、切皮时、术中20、40 min，术后并发症发生率（低血压、谵妄、尿潴留），术后8 h生活自理能力（activity of daily living scale，ADL）评分，住院时间及住院费用。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用[M（Q）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组年龄、性别以及外伤至手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 围术期情况比较 与对照组比较，区域神经阻滞组术中及术后2、4、8 h VAS评分较对照组明显下降（P＜0.05），术后白蛋白下降幅度小（P＜0.05），切皮时及术中20、40 min动脉压下降幅度亦减小（P＜0.05），术后低血压发生率降低（P＜0.05）；术后谵妄和尿潴留发生率，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。区域神经阻滞组较对照组术后8 h ADL评分升高（P＜0.05），住院时间和住院费用均减少（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组术前、中、后情况比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折多见于老年患者，且较股骨颈骨折患者年龄更高，大多在70岁以上[2]。股骨粗隆部血供丰富，愈合能力强，目前多采用手术内固定治疗。但对于老年患者，往往存在各种基础疾病，各脏器功能不全，高龄加上骨折创伤的影响，使麻醉及手术治疗存在一定的风险。故选择一种安全有效的麻醉方式对患者术后康复具有重要意义。

本研究发现区域神经阻滞麻醉在术中及术后有良好镇痛效果，且效果优于椎管内麻醉。由于老年患者多伴脊柱退行性变，椎间隙狭小，椎管内麻醉时体位要求侧卧位，且需曲髋屈膝，患者麻醉时比较痛苦[5-6]，而术者实施麻醉难度系数增加[3-4]。另外，本研究发现区域神经阻滞较椎管内麻醉术中动脉压下降幅度减小（P＜0.05）。椎管内麻醉会导致麻醉平面以下血管扩张，尤其老年患者对椎管内麻醉药物敏感，易引起血压下降[7]。手术中的血流动力学不稳定对患者术后康复具有负面影响[8]。区域阻滞麻醉导致的循环不稳定发生率明显低于椎管内麻醉，有效减少患者输液量及心肺脑等脏器的负担及组织缺血/再灌注损伤。本研究区域神经阻滞术后低血压发生率较椎管内麻醉明显降低（P＜0.05），亦证实了这点。血白蛋白体现了患者的营养状态及血渗透压水平，白蛋白水平下降会增加创口渗液概率，延缓创口愈合。本研究结果提示区域神经阻滞麻醉较椎管内麻醉术后白蛋白下降值较低，利于创面修复，维持血浆渗透压。术后谵妄在高龄患者中发生率达30%～60%[9]，术后谵妄与应激状态、基础疾病、麻醉深度、麻醉药物用量、特殊镇静药物使用及疼痛等多种因素相关[10-11]。本研究2组谵妄发生率差异无统计学意义，对于区域神经阻滞麻醉是否能减少谵妄的发生仍存在争议[12]，需大样本随机对照研究进行证实。本组区域神经阻滞麻醉后尿潴留发生率虽低于椎管内麻醉，但差异无统计学意义，考虑与我院骨科PFNA术后一般第2天拔除导尿管，椎管内麻醉效果已消退有关。

区域神经阻滞麻醉的优势在于：①患者配合度好，仅需轻微侧身即可完成，减少了麻醉过程中的疼痛，降低患者对术后疼痛的恐惧，有利于术前医患沟通。②术中麻醉效果确切，减少了静脉镇痛药物的使用。③术后疼痛减轻，患者自理能力提升，可尽早行功能锻炼，有利于患者术后康复，减少并发症，并降低术后口服及静脉注射镇痛药物的使用量。④住院时间短，恢复快。椎管内麻醉术后需禁食4～6 h，加之术前禁食至少6 h，总禁食时间大于10 h，区域神经阻滞麻醉术后患者意识清醒即可进食，减少空腹时间，提高患者舒适度，有利于胃肠道功能恢复。这对于受手术创伤打击的老年患者尤其重要，可尽早纠正负氮平衡，减少静脉营养及白蛋白等血制品的输注，促进患者术后康复，符合加速康复外科理念。

值得注意的是，区域神经阻滞麻醉亦有风险，操作时需注意以下几点：①局部神经损伤，如针头刺伤、注射药物时的高压力、神经缺血等，但B超定位可减少神经损伤的发生。②注射部位感染，注意无菌操作，穿刺部位红肿化脓可适当使用抗生素。③局部血肿形成，如术中刺穿血管或多次穿刺易出现血肿，操作者精准操作可避免，但抗凝药物一般不增加局部血肿发生率。④局麻药物的细胞毒性，药物使肌肉细胞代谢障碍导致破裂，局部产生炎症反应，建议尽量减少使用高浓度药物，缩短连续给药时间[13]。

综上所述，相比于椎管内麻醉，区域神经阻滞麻醉应用于股骨粗隆间骨折内固定术中镇痛效果佳，术后低血压发生率低，并能减轻负氮平衡，促进患者术后康复，减少住院时间和住院费用。但由于本研究样本量小，且为单中心研究，还需大样本随机对照研究进行证实。