超声对医源性股动脉假性动脉瘤及动静脉瘘的诊疗价值

孙 念，高传芬

（安徽医科大学第一附属医院超声科，安徽 合肥 230000）

随着经股动脉内穿刺检查和介入治疗技术的广泛开展，在日常超声工作中，由医源性有创操作引起的血管并发症日益增加，如假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓、血肿等，前两者查体都能表现为可触及的搏动性包块，伴有震颤，可闻及血管杂音，有时可合并存在。动静脉瘘是指动脉与临近静脉之间的异常通道，可引起不同程度的血流动力学变化，重者可导致心衰危及生命；假性动脉瘤是由于动脉管壁破裂，在周围软组织内形成局限性血肿并通过破裂口与动脉血流相通。两者都对患者的健康造成较为严重的影响。临床医生多选择超声检查进行快速即时的诊断及鉴别，必要时超声介入下治疗，并在后续的恢复过程中反复多次进行超声复查。本研究回顾性分析近年相关病例特点，讨论超声在这两种疾病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年1 月安徽医科大学第一附属医院收治的由医源性有创操作引起的股动脉假性动脉瘤或动静脉瘘患者63 例，其中男38 例，女25 例，年龄15～86 岁，平均年龄（60.10±16.66）岁。主要来源于神经内科（n=32）和心血管内科（n=18），涉及的操作主要有经股动脉脑血管造影、经股动脉心脏射频消融术、经股动脉冠状动脉造影或介入治疗等。纳入标准：由超声诊断并经临床治疗、愈后等证实为动静脉瘘或假性动脉瘤的患者；排除标准：由本院超声诊断但未在本院进一步就诊的患者；出院时未完全愈合在外院随访的患者。

1.2 方法 使用东芝阿波罗500、西门子S3000、迈瑞昆仑及三星WS80，根据血管深度不同选择高频线阵探头或低频凸阵探头。充分暴露患者检查部位，常规扫查患者肢体的主要动静脉。用灰阶超声观察管壁的连续性、动静脉间有无异常通道、血管旁有无包块等；使用彩色多普勒（CDFI）及脉冲多普勒（PW）进一步观察有无异常彩色血流及血流方向、血流速度、阻力指数及频谱形态特点等。注意调节合适的取样框大小及方向，取样容积调整为血管内径的1/2～2/3，声束与血流方向的夹角需小于60°，当瘘口不能清晰显示时，可借助CDFI 及PW 判断瘘口位置并测量其内径。

1.3 评价标准

1.3.1 假性动脉瘤 指动脉管壁破裂，在周围软组织内形成的局限性血肿并由周围纤维组织包裹而成，其内血流通过破裂口与动脉相通，二维超声可发现动脉旁无回声区或混合性回声区，瘤体内呈涡流或旋转的缓慢血流信号，PW 可在破裂口或瘤颈位置处探及“双期双向”血流频谱[1]，见图1。

图1 假性动脉瘤多普勒超声特点

1.3.2 动静脉瘘 指动脉和静脉之间的异常通道，二维超声有时难以发现，彩色多普勒超声可发现动静脉之间存在的色彩鲜明的血流信号，引流静脉内探及动脉样血流频谱是其特征性表现之一；瘘道内频谱具有以下特点：高速，低阻，频谱线呈毛刺状，无空窗，见图2，结合二维、CDFI 及PW 可较快辨别动静脉瘘。

图2 动静脉瘘多普勒超声特点

1.3.3 治疗方案选择 治疗方案由临床医生选择，多先选择保守治疗，如局部按压或包扎等，疗效不佳时可进一步选择超声介入治疗或者手术治疗。早期患者需每天复查，有好转趋势后可隔天、1 周、2 周、1个月、半年复查直至愈合。

1.4 统计学方法 数据应用Excel 进行统计，计量资料以（）表示，计数资料采用n表示，进行描述性分析。

2 结果

2.1 病例分布情况 本次研究共纳入病例63 例，其中股动脉假性动脉瘤52 例，股动脉动静脉瘘7 例，两者并存4 例，仅1 例两者并存的复杂病变患者进行了DSA 检查，并且和超声诊断相符合，其余病例均由超声直接诊断。经临床治疗及后续随访证实诊断符合率为100%。

2.2 瘘口内径及流速 63 例病例中提供了瘘口直径共35 例，大部分由CDFI 定位并测量，瘘口内径0.8～3.8 mm 不等，平均瘘口内径（2.00±0.73）mm；平均瘘道内血流速度（213.35±74.24）cm/s。

2.3 治疗方案选择 52 例假性动脉瘤中，选择单纯局部压迫或超声引导下压迫共34 例，选择超声引导下凝血酶注射治疗共18 例（图3），其中仅1 例患者行第2 次凝血酶注射，其余均1 次成功，选择手术治疗0 例；7 例动静脉瘘患者均采用局部间断加压治疗或绷带延时包扎治疗；4 例假性动脉瘤及动静脉瘘并存患者中1 例采用假性动脉瘤凝血酶注射治疗，其余3 例予加压包扎治疗，见表1。

表1 股动脉假性动脉瘤及动静脉瘘患者一般资料（n，）

表1 股动脉假性动脉瘤及动静脉瘘患者一般资料（n，）

图3 超声介入下凝血酶注射治疗假性动脉瘤超声表现

2.4 患者愈后 全部病例至少复查1 次直至愈合，愈合时间为数天至数月不等，最短于第2 天愈合，最迟于确诊后11 个月愈合，愈合时间较晚的患者一般为经治疗后症状较轻，瘘口较小，但复查超声瘘口一直未完全闭合，予以出院门诊随访，直至愈合。

3 讨论

随着近年来经血管有创操作的发展，由医源性因素引起的动静脉瘘及假性动脉瘤已成为主要原因[2]，且好发于股浅动脉或股动脉分叉处，主要由于此处无动脉鞘限制，也无骨性结构可供压迫止血，有文献报道[3]，股动脉假性动脉瘤的发生率可达2%～6%。本研究中收集近2 年来由超声检查发现的股动脉动静脉瘘或假性动脉瘤患者共63 例，其数量远超过由其他因素如外伤、骨折等引起的病例数，因此，医源性股动脉动静脉瘘或假性动脉瘤的即时诊治显得愈加重要。

动静脉瘘的临床症状主要取决于瘘口的大小，当瘘口过大，血流量过多时，可引起远端肢体动脉供血不足的表现，如麻木、皮温低等，引流静脉远端因回流不畅可引起肢体肿胀、血栓形成、静脉曲张等，近端由于回流量增大加重心脏负荷，严重者可发生充血性心力衰竭。假性动脉瘤大多发生于穿刺后24 h 内，主要表现为疼痛及搏动性包块，肿块较大时可压迫周围神经导致下肢的放射痛，压迫动脉时造成下肢缺血改变，压迫静脉增加深静脉血栓形成风险等[4]；另外，瘤体内血栓脱落可引起栓塞，瘤体破裂有导致大出血可能，尤其是直径＞5 cm 时[5]。本研究中的患者均有上述一种或多种临床症状，听诊可闻及粗糙的搏动性血管杂音。在实际工作中，可根据患者的临床表现初步判断是否存在相关血管病变，并注意患者血流动力学改变。

在血管疾病的诊断方面，以往认为数字减影血管造影（DSA）和CT 血管造影（CTA）是诊断的金标准，两者能够直观、清晰、立体的显示血管病变、侧支循环、有无狭窄、有无结构异常等，但由于DSA、CTA存在有创、昂贵、重复性差、并发症多、禁忌证等缺点，限制了临床的实际运用，因此临床医师往往首选超声作为确诊依据[6]，并且超声还能够显示血管周围的软组织、管腔内壁及血流的情况，对于超声能够明确诊断的患者应及早干预治疗，可不再进一步完善DSA 或CTA 检查。有研究表明[7]，超声诊断的准确率与DSA、CTA 基本相同；本研究仅1 例股动脉动静脉瘘和假性动脉瘤合并的复杂病变患者进行了DSA检查，并且和超声诊断相符合，其余患者均只采用了超声进行诊断。除了诊断方面，在两者治疗后的复查评估中超声更是发挥着不可替代的作用。患者一般在治疗后第2 天，隔天，1 周后，1 个月后，3 个月后等多次复查超声，直至愈合，超声在患者床边即可快速、安全的评估病变血管的愈合情况，可重复性强，且兼具经济、无创等优势，是首选的复查方式，及时为治疗效果作出评估[8]。本研究中均选择超声作为首选复查方法，至少复查1 次直至愈合，愈合时间为数天至数月不等，最短于第2 天愈合，最迟于确诊后11 个月愈合，部分瘘口较小、症状较轻患者可门诊随访。

目前，假性动脉瘤的治疗方式主要有单纯局部压迫、超声引导下压迫（UGC）、超声引导下注射凝血酶（UGTI）、手术切除瘤腔修复术等。其中，单纯局部压迫由于耗时长及治愈率较低、外科手术由于创伤大及并发症多已逐渐被淘汰，UGC 和UGTI 已成为主要的治疗方式[9，10]。早期认为UGC 是一线治疗方案，但近年来由于超声介入技术的发展，UGTI 已成为更多临床医生的首选，其成功率可达90%以上，远高于UGC，约40%～70%，且两者并发症无统计学差异[11]。无论UGC 或者UGTI，超声都发挥着重要的作用[12]，尤其在UGTI 中，需借助超声实时定位，以便使穿刺针尽量远离瘤颈部[13]，并可观察凝血酶缓慢注入后瘤腔的封闭情况，必要时可重复凝血酶注射，需时刻注意防止凝血酶流入动脉内引起动脉血栓形成。本研究中行UGTI 治疗的18 例患者中有1 例行第二次凝血酶注射，其余均1 次成功，可见其成功率高，疗效快，并发症少，有逐渐成为一线治疗的趋势[14]。同假性动脉瘤相似，股动静脉瘘治疗方法主要有自然闭合、超声引导压迫治疗（UGC）、带膜支架植入和外科手术治疗等，其中自然闭合治愈率低、支架植入和外科手术由于创伤性大及费用高，常作为二线治疗方法，临床医师常选择UGC 作为首选治疗方案。本次回顾性分析中，两种病变均采取保守治疗方式，如假性动脉瘤采用UGC 和UGTI，动静脉瘘采用UGC，最终均取得愈合，未见外科手术治疗或血管内介入治疗，可能与医源性损伤引起的瘘口较小有关。

综上所述，对于医源性股动脉假性动脉瘤和动静脉瘘，无论是诊断、治疗还是预后评估，超声均发挥着重要的作用，已成为目前临床医生的首选检查方式。