同质化策略对自体动静脉内瘘留置针穿刺的疗效观察

孙 彦 胡晓颖 张成亮

上海中医药大学附属曙光医院东院血透室，上海 200129

血液透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的一种方式[1-2]。目前临床有多种透析血管通路的建立方式，但自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）仍然是最佳选择，而且AVF被视为血液透析患者的生命线[3-5]。因此内瘘穿刺也成为血液透析治疗中必不可少的组成部分，而静脉穿刺仅将穿刺针刺入浅表静脉中，属于基础性操作，临床应用广泛，患者接受度高。而动静脉内瘘穿刺难度高、疼痛感明显，患者紧张情绪较普通静脉穿刺严重。同时，穿刺针的选择对透析时的血流量和内瘘保护也是十分重要[6]。以往临床上多使用金属钢针进行穿刺，但因其易引起动静脉内瘘损害，对血管通路的长期使用造成不良影响而较少使用。留置针较传统钢针进行动静脉内瘘穿刺，能减少穿刺部位的血肿和渗血，降低炎性反应和血管内皮功能损伤的发生率[7-9]，而且透析过程中可以保持充足且稳定的血流，穿刺部位的肢体有更好的活动度。但在临床应用中，留置针穿刺难度高于传统钢针，由于操作人员能力、经验不同，故穿刺成功率、疼痛发生率、滑脱率、渗血率存在差异，因此影响维持性血液透析患者对于内瘘留置针穿刺的接受程度。医疗同质化是指医护人员的诊疗护理技能基本一致，提供的医疗服务手段和流程基本相同，从而将“因人而异”的服务特性差距缩小[10]。近年来，同质化策略在临床的应用受到广泛关注，并取得了较为满意的临床效果[11]。因此本研究探讨同质化策略对AVF留置针穿刺的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年7月至2020年10月上海中医药大学附属曙光医院东院采用AVF作为血液透析通路的终末期肾病患者临床资料。纳入标准：（1）患者的内瘘血流量＞200 ml/min；（2）透析时间＞3个月；（3）每次透析时间＞4 h，2～3次/周。排除标准：（1）血流动力学不稳定，采用其他临时性血液透析通路者；（2）急性肾功能衰竭需要紧急血液透析或临时性血液透析患者；（3）存在严重心血管并发症者；（4）已有认知损害或者精神疾病的患者；（5）其他病情不稳定的患者。根据纳入与排除标准，最终纳入80例患者，根据留置针穿刺操作人员不同分为观察组和对照组，各40例。观察组，男性29例，女性11例；平均年龄（62.46±12.58）岁；平均透析（2.52±0.84）年；原发病：14例慢性肾炎，13例高血压肾病，11例糖尿病肾病，1例多囊肾病，1例其他。对照组，男性27例，女性13例；平均年龄（61.92±11.56）岁；平均透析（2.49±0.82）年；原发病：15例慢性肾炎，12例高血压肾病，10例糖尿病肾病，2例多囊肾病，1例其他。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者操作流程相同，于常规消毒后使用NSL-16 G血液透析用留置针，先行静脉端穿刺，见过滤器适配器内出现回血现象，减小穿刺角度，左手沿血管的方向推送软管，右手同时拔除针芯，使用胶布将留置针妥善固定，排气后消毒肝素帽，将注射器的针将尖缓缓刺入留置针后，应用抗凝剂；按上述方法穿刺动脉端，连接血路管并引血上机。透析过程中每30 min巡护1次，每小时测量1次生命体征，以密闭式回血法下机。

观察组患者AVF留置针穿刺操作人员为同质化小组成员，按照资质及双向选择原则选取血透室穿刺技术骨干组建同质化小组，小组成员分为3个层级（N1～N3），由1名N3级护士担任组长，组员由2名N2级护士和2名N1级护士组成，按照同质化策略的管理要求，制定留置针的穿刺操作规范及流程初稿，并请院内护理及血液净化等方面专家审核，进一步完善后形成终稿，最后以此为范例对同质化小组成员进行培训考核。对照组患者AVF留置针穿刺操作人员为本科室常规操作成员。

1.3 观察指标与判定标准

3个月的透析过程中，比较两组患者的一次穿刺成功率、滑脱率、渗血率、穿刺局部感染率及穿刺疼痛感。穿刺疼痛感采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）进行评估[6]。以0～10分进行评价，0分为无痛，1～2分为极轻微疼痛，3～5分为轻度疼痛，6～8分为中度疼痛，9～10分为重度疼痛，由患者依据自身的疼痛体验进行评分。拔针后的渗血评价方法：观察压迫穿刺点的棉球，采用称重法计算使用前和使用后棉球重量差值，＞2 ml为阳性。记录3个月的透析过程中留置针穿刺感染的发生次数，穿刺部位出现红、肿、热、痛或出现脓液等均为感染。同时统计穿刺针滑脱次数。按穿刺操作方法，穿刺一次后可见回血为一次穿刺成功。穿刺针滑脱指未到拔针时间因各种意外所致穿刺针脱出血管的情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF留置针穿刺情况

观察组患者AVF留置针一次穿刺成功率为99.12%（1233/1244），高于对照组患者的95.29%（1174/1232）；渗血率0.8%（10/1244）、滑脱率0.08%（1/1244）和感染率0%（0/1244）均低于对照组患者的1.54%（19/1232）、0.32%（4/1232）和0.32%（4/1232）。

2.2 AVF留置针穿刺疼痛感比较

观察组穿刺次数是1244次，对照组穿刺次数是1232次。观察组患者AVF留置针穿刺疼痛感低于对照组患者，差异有统计学意义（Z＝11.587，P＜0.01，表1）。

表1 两组患者AVF留置针穿刺疼痛感[n（%）]

3 讨论

血液透析是终末期肾病患者主要的治疗方法之一，建立长期有效和稳定的血管通路是血液透析正常运行的重要保障。研究表明，采用AVF透析患者较其他血管通路的透析患者有较高的生存率[7-8]。在穿刺AVF过程中，使用留置针可减少对血管的刺激性，并能让患者在透析过程中，具有更佳的舒适度和自由度[12]，有利于降低患者对于血液透析的心理压力[13]。但是临床应用留置针穿刺AVF的过程中仍存在一些问题，如导管滑脱、皮下血肿、穿刺部位渗血、感染或静脉炎等[14-15]。另外，穿刺AVF时较为明显的疼痛感也一定程度上限制了留置针在血透患者中的应用。血液透析患者平均每年需经历数百次甚至上千次的AVF穿刺，以致于患者长期处于疼痛应激过度状态，影响了患者的依从性，甚至让患者产生出恐惧、焦虑等负性情绪[16-17]。同时研究显示，内瘘手术医师及责任护士的年资对于接受维持性血液透析治疗患者动静脉内瘘功能的保持良好与否起到了一定的作用[18-19]。所以，在临床实践中发现问题及时采取措施，制定合理安全的管理措施，最大限度发挥留置针的优点，减轻患者的痛苦，保证血液透析患者的透析血管通路通畅成为了一个研究重点。同质化原本是指不同特征的个体事物在发展过程中其内在本质特征变化逐渐趋于一致的过程。而医疗领域中的同质化指医护人员具备基本一致的知识、技能，除设备原因之外，能够为患者提供相同质量的医疗护理服务。同质化医疗服务是随着中国医疗资源配置不均衡，在医疗护理质量因地域、医疗机构等级不同而具有较大差异的背景下开展的，近年来随着国家基本公共卫生服务的均等化政策颁布后，同质化理念得到更广泛关注[20]。因此，同质化服务研究和应用多由专科、专病、专项发展而起，本研究通过同质化策略，首先建立同质化穿刺小组，制定同质化血透留置针穿刺流程，依据流程对组员进行血液透析和留置针穿刺方面相关知识、技能、操作的培训和考核，确保组员具备基本一致的操作水平和工作能力，并给予患者同等的优质医护服务。研究结果显示，观察组患者AVF留置针一次穿刺成功率高于对照组患者；渗血发生率、滑脱发生率和感染发生率均低于对照组患者。而且观察组患者AVF留置针穿刺疼痛感低于对照组患者，差异有统计学意义，表明同质化策略对于穿刺手法和服务流程的制定，以及据此做出的规范化培训考核，提高了小组成员操作技能，较大程度缩减了个体的技术差异，让患者得到了基本同等的优质服务，使穿刺技术稳定保持于较高水平。

综上所述，对接受AVF穿刺的血液透析患者实施同质化策略，有利于提高服务质量，减少穿刺相关并发症发生，从而改善维持性血液透析患者的生活质量和治疗效果，值得在临床推广。