去甲斑蝥素片联合替诺福韦酯治疗失代偿期肝硬化疗效观察

王树俊，孙会潇，徐 侠，王 满

（郑州市第一人民医院消化内科，河南 郑州 450000）

乙型肝炎肝硬化是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的一种肝细胞实质性弥漫病变，主要临床表现为门脉高压及肝功能损伤等［1-2］。失代偿期肝硬化患者会出现较为严重的并发症，比如原发性肝癌、功能性肾衰竭、自发性腹膜炎、肝性脑病、消化道出血等［3］。抗病毒治疗是临床治疗失代偿期肝硬化的主要方法之一。替诺福韦酯是一种单磷酸腺苷类药物，具有较强的抗HBV作用和较低的耐药性［4］。去甲斑蝥素是一种人工合成的斑蝥衍生物，对肝硬化和肝癌有较好的治疗效果［5］。本研究旨在探讨去甲斑蝥素联合替诺福韦酯治疗失代偿期肝硬化的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年6月郑州市第一人民医院收治的失代偿期肝硬化患者为研究对象。病例纳入标准：（1）符合失代偿期肝硬化诊断标准［6］；（2）符合慢性乙型肝炎诊断标准［7］；（3）首次接受抗病毒治疗。排除标准：（1）合并酒精性肝病、其他类型病毒性肝病、原发性肝癌等；（2）合并有严重的肾脏病、肺疾病、心脑血管疾病、血液系统疾病等；（3）替诺福韦酯和去甲斑蝥素过敏或有使用禁忌证。本研究共纳入失代偿期肝硬化患者90例，根据治疗方法将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组：男30例，女15例；年龄19～75（58.24±11.32）岁，肝硬化病史2～13（8.13±4.14）a；肝功能Child-Pugh分级：A级16例，B级18例，C级11例。对照组：男29例，女16例；年龄19～72（56.31±10.28）岁，肝硬化病史2～12（7.83±3.12）a；肝功能Child-Pugh分级：A级15例，B级20例，C级10例。2组患者的性别、年龄、肝硬化病史及肝功能Child-Pugh分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签订知情同意书。

1.2 治疗方法2组患者均给予改善肝功能、抗肝纤维化、抗感染等常规治疗措施。在常规治疗基础上，对照组患者给予替诺福韦酯（英国葛兰素史克制药有限公司，国药准字H20153090）300 mg，口服，每日1次，连续治疗6个月。在对照组患者治疗基础上，观察组患者给予去甲斑蝥素片（华北制药股份有限公司，国药准字H13023495）15 mg，口服，每日3次，1个月为1个疗程，连续治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 血清学指标分别于治疗前及治疗6个月后采集患者晨起空腹肘静脉血，3 000 r·min－1离心10 min，取上层血清，置于－80℃冰箱内保存待检。（1）肝功能指标：应用全自动生物化学分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）检测血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartic transaminase，AST）和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。（2）血清肝纤维化指标：采用酶联免疫吸附试验检测血清Ⅲ型前胶原蛋白（procollagen typeⅢ，PC-Ⅲ）、透明质酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅳ型胶原蛋白（typeⅣcollagen，COL-Ⅳ）和层粘连蛋白（laminin，LN）水平，试剂盒购自上海沪鼎生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。（3）血清炎症因子水平：采用酶联免疫吸附试验检测血清中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和高敏C反应蛋白（hypersensitive-C-reactive protein，hs-CRP）水平，试剂盒购自杭州普望生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。（4）血清壳多糖酶3样蛋白1（chitinase-3-like protein 1，CHI3L1）（又称YKL-40）和可溶性P选择素（soluble P-selectin，sP-selectin）水平：采用酶联免疫吸附试验（双抗体夹心法）检测血清YKL-40、sP-selectin水平，试剂盒购自杭州普望生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。（5）分别于治疗前及治疗后6个月检测血清乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、HBV DNA水平，统计HBeAg转阴率、HBsAg转阴率和HBV DNA转阴率。

1.3.2 临床疗效 治疗6个月后评估患者临床疗效。显效：患者的主要临床症状消失或者有所改善，患者肝功能恢复正常，HBV DNA转为阴性，且治疗后6个月随访无复发；（2）有效：患者的症状有所改善，肝功能明显恢复，HBV DNA转为阴性，且治疗后6个月随访无复发；（3）无效：患者的症状无明显改善，肝功能指标无改善［8］。有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100%。

1.3.3 不良反应观察治疗期间患者不良反应发生情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件进行数据统计与分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肝功能比较结果见表1。治疗前2组患者血清ALT、AST、TBIL、ALB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，治疗后2组患者血清ALT、AST、TBIL水平降低，ALB水平升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者血清ALT、AST、TBIL水平低于对照组，ALB水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者血清ALT、AST、TBIL和ALB水平比较Tab.1 Comparison of serum ALT，AST，TBIL and ALB levels of patients between the two groups（±s）

表1 2组患者血清ALT、AST、TBIL和ALB水平比较Tab.1 Comparison of serum ALT，AST，TBIL and ALB levels of patients between the two groups（±s）

注：与治疗前比较a P＜0.05；与对照组比较b P＜0.05。

组别n ALT／（U·L－1）AST／（U·L－1）TBIL／（μmol·L－1）ALB／（g·L－1）对照组45治疗前139.32±28.46 123.81±31.49 86.31±25.41 28.91±8.91治疗后112.38±26.39a 103.99±24.10a 30.82±13.21a 34.31±10.11a观察组45治疗前140.11±29.37 125.18±30.18 89.28±20.37 30.21±10.14治疗后85.92±24.21ab 93.21±18.26ab 15.29±10.08ab 44.41±10.21 ab

2.2 2组患者肝纤维化指标比较结果见表2。治疗前2组患者血清COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者治疗后血清COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者血清COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者血清COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平比较Tab.2 Comparison of serum COL-Ⅳ，PC-Ⅲ，HA and LN levels of patients between the two groups（±s）

表2 2组患者血清COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平比较Tab.2 Comparison of serum COL-Ⅳ，PC-Ⅲ，HA and LN levels of patients between the two groups（±s）

注：与治疗前比较a P＜0.05；与对照组比较b P＜0.05。

组别n LN／（μg·L－1）HA／（μg·L－1）PC-Ⅲ／（μg·L－1）COL-Ⅳ／（μg·L－1）对照组45治疗前214.98±58.31 382.38±70.23 451.72±96.21 257.81±52.18治疗后129.01±30.12a 142.62±30.28a 185.59±31.32a 163.42±28.34a观察组45治疗前207.28±57.21 391.02±70.16 449.38±86.72 260.71±40.31治疗后86.39±24.21ab 105.31±28.51ab 112.31±26.42ab 95.31±21.97 ab

2.3 2组患者血清炎症因子水平比较结果见表3。治疗前2组患者血清IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者治疗后血清IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者血清IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者血清IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平比较Tab.3 Comparison of serum IL-6，TGF-β1，TNF-αand hs-CRP levels of patients between the two groups（±s）

表3 2组患者血清IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平比较Tab.3 Comparison of serum IL-6，TGF-β1，TNF-αand hs-CRP levels of patients between the two groups（±s）

注：与治疗前比较a P＜0.05；与对照组比较b P＜0.05。

组别n IL-6／（ng·L－1）hs-CRP／（ng·L－1）TNF-α／（ng·L－1）TGF-β1／（mg·L－1）对照组45治疗前278.91±51.21 341.17±61.82 286.32±80.14 74.59±20.21治疗后134.21±31.82a 65.28±18.91a 95.69±18.92a 62.31±17.42a观察组45治疗前280.03±51.03 339.91±56.21 287.43±72.28 73.68±20.36治疗后101.21±20.17ab 48.01±10.01ab 71.27±14.26ab 46.12±16.21 ab

2.4 2组患者血清YKL-40和sP-selectin水平比较结果见表4。治疗前2组患者血清YKL-40、sP-selectin水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者治疗后血清YKL-40、sP-selectin水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者血清YKL-40、sP-selectin水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者血清YKL-40和sP-selectin水平比较Tab.4 Comparison of serum YKL-40 and sP-selectin levels of patients between the two groups（±s）

表4 2组患者血清YKL-40和sP-selectin水平比较Tab.4 Comparison of serum YKL-40 and sP-selectin levels of patients between the two groups（±s）

注：与治疗前比较a P＜0.05；与对照组比较b P＜0.05。

组别n YKL-40／（μg·L－1）sP-selectin／（μg·L－1）对照组45治疗前32.18±2.85 12.61±1.09治疗后17.31±2.14a 9.91±1.32a观察组45治疗前31.98±3.17 12.85±1.72治疗后10.37±2.71ab 7.82±1.04 ab

2.5 2组患者病毒学指标比较治疗后6个月，观察组患者HBeAg、HBsAg和HBV DNA转阴率分别为46.67%（21／45）、53.33%（24／45）、68.89%（31／45），对照组患者HBeAg、HBsAg和HBV DNA转阴率分别为24.44%（11／45）、31.11%（14／45）、40.00%（18／45）；观察组患者HBeAg、HBsAg和HBV DNA转阴率均显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.851、4.552、7.570，P＜0.05）。

2.6 2组患者临床疗效比较治疗6个月后，观察组患者显效30例，有效12例，无效3例，总有效率为93.33%（42／45）；对照组患者显效18例，有效16例，无效11例，总有效率为75.56%（34／45）；观察组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝16.192，P＜0.05）。

2.7 2组患者不良反应比较治疗过程中2组患者均未出现严重的不良反应。观察组患者出现血肌酐轻微升高1例，未给予特殊治疗，7 d后恢复正常。

3 讨论

HBV的不间断复制及持续处于较高水平状态是患者感染病毒后引起肝硬化的重要原因，长期高水平的病毒感染会致使肝细胞出现炎症，进而发生肝纤维化，最终导致肝硬化，伴随着疾病的发展，会导致肝功能恶化并引发各种并发症如肝癌、肝性脑病、腹水、上消化道出血、感染等，严重者可危及患者生命［9-11］。对于HBV感染引起的肝硬化，特别是失代偿期患者，抗病毒治疗是主要临床治疗方式［12-13］。抗病毒药物可以抑制HBV复制，减少病毒载量，从而减轻肝硬化，抑制疾病进展［14］。替诺福韦酯为核苷酸类反转录酶抑制剂，能够有效抑制HBV复制，改善患者肝功能，且起效较快，不良反应较小，耐药率较低，已经广泛应用于乙型肝炎肝硬化失代偿期患者的治疗，但其抗纤维化效果并不显著［15-16］。

中医学将乙型肝炎肝硬化归为“积聚”、“胁痛”、“鼓胀”等病症，认为虚、毒、浊相互作用是此病的主要病机［17］。肝肾等脏腑功能失调、饮食不节、肝气郁结和湿热内敛是肝硬化的病因，而疾病发展的主要病机与“淤血内阻”有重要联系［18］。乙型肝炎肝硬化的中医治疗手段主要以“活血散瘀、软坚散结”为主来遣方用药［19］。斑蝥味辛、性热，具有较大的毒性，归肝、肾、胃经，其主要功效为破血消癥、攻毒蚀疮，可用于肝癌、肝硬化等疾病的治疗［20］。去甲斑蝥素片是根据中药斑蝥的主要抗癌成分斑蝥素的化学结构，去1，2位甲基后人工合成的一种抗癌药物，其在产生良好药效的同时不良反应较少。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者总有效率较高，肝功能改善更显著，HBeAg、HBsAg和HBV DNA转阴率更高；表明去甲斑蝥素片联合替诺福韦酯能够有效抑制失代偿期肝硬化患者体内HBV的复制和弥散，改善患者的肝功能，提高治疗效果。

研究显示，炎症细胞因子引起的炎症反应与乙型肝炎肝硬化的发展密切相关［21］。IL-6、TGF-β1和TNF-α作为促炎因子，可促进肝炎的发展，加快肝纤维化形成，肝纤维化和肝细胞损伤程度与炎症因子水平有一定的关系［22］。hs-CRP是由肝细胞合成的一种急性时相反应蛋白，研究表明，肝硬化患者血清hs-CRP水平升高，且hs-CRP水平与肝脏炎症程度和损伤程度呈正相关［23］。因此，hs-CRP、IL-6、TGF-β1和TNF-α可以作为评估肝硬化严重程度及治疗效果的指标。本研究结果显示，治疗后2组患者血清中IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平显著降低，且观察组患者血清中IL-6、TGF-β1、TNF-α和hs-CRP水平降低更显著，提示替诺福韦酯和去甲斑蝥素可能通过抑制HBV复制而减轻患者机体的炎症反应，但其具体作用机制尚不明确，有待深入研究。

肝纤维化是一个病理生理过程，其长期持续存在可进一步发展为肝硬化，血清肝纤维化指标可用来评估肝纤维化程度［24］。肝硬化患者血清肝纤维化指标异常升高，且凝血功能可出现异常［25］。本研究结果显示，治疗后2组患者血清中COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平显著降低，且观察组患者血清中COL-Ⅳ、PC-Ⅲ、HA和LN水平降低更显著，提示替诺福韦酯联合去甲斑蝥素可以有效抑制肝纤维化进程，改善肝硬化。替诺福韦酯主要是通过抑制星状细胞激活和胶原纤维合成而缓解肝纤维化进程，其联合去甲斑蝥素可能发挥协同抗纤维化作用。

近年来，血清中YKL-40、sP-selectin水平在乙型肝炎肝硬化患者预后评估中的作用得到了一定的关注［26-27］。YKL-40由血管平滑肌细胞、巨噬细胞和嗜中性粒细胞分泌，广泛存在于人体中，特别是肝细胞，其在组织重塑、细胞迁移、纤维化和炎症反应中起着重要的作用［28］。有研究显示，无肝纤维化的慢性乙型肝炎患者血清中YKL-40水平低于肝硬化患者，且其水平与肝纤维化水平有关［29］。sP-selectin是一种颗粒膜蛋白，主要分布于血小板中，正常情况下体内含量较少，当血小板被病理因素侵害时，sP-selectin会被释放至血液中，导致血液中sP-selectin水平升高［30］。本研究结果显示，治疗后2组患者血清YKL-40、sP-selectin水平显著降低，且观察组患者血清YKL-40、sP-selectin水平降低更显著，提示替诺福韦酯联合去甲斑蝥素可以更好地减轻失代偿期肝硬化患者肝细胞损伤，缓解肝纤维化进程。

综上所述，去甲斑蝥素联合替诺福韦酯可以有效抑制乙型肝炎肝硬化失代偿期患者HBV DNA复制和机体炎症反应，减轻肝细胞损伤，缓解肝脏纤维化进程。