ICU病区不可单独收费医用耗材成本测算与定额管理

毛雯筠，张雷，陈爽

复旦大学附属华山医院 装备科，上海 200040

引言

2016年12月，国务院发布了《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》[1]，要求控制医药费用不合理增长，医院平均百元医疗收入（不含药品收入）中消耗卫生材料需降到20元左右，百元指标中支出部分包含了可单独收费医用耗材以及不可单独收费医用耗材[2]。自2019年12月起，上海市公立医院取消医用耗材加成，“耗材零加成”直接影响的是医院收入，渠道变窄，相关补偿机制若没跟上，医院或将产生政策性亏损[3]。因此，做好节流工作也是重中之重。

根据统计，我院不可单独收费医用耗材使用占比约40%。医院的不可单独收费医用耗材区别于可单独收费医用耗材，既包含单价小但用量大的棉签、纱布、无菌手套等，又包含单价相对高但是物价、医保等政策规定不允许对患者收取费用的一次性医用耗材[4]。

以成本测算作为数据基础，使用定额管理作为措施，给予ICU病区不可单独收费医用耗材管理新思路。

1 ICU病区不可单独收费医用耗材成本测算

1.1 ICU病区常用不可单独收费医用耗材

据统计，我院虹桥院区2019年ICU病区使用的不可单独收费医用耗材总金额前十依次为一次性使用医用橡胶检查手套、一次性使用吸氧湿化瓶、血糖试纸、一次性使用真空静脉血样采集容器、心电电极、一次性使用鞋套、一次性使用无菌吸痰管、透明敷料、封闭式吸痰管、中心静脉压检测及输液套件，总计约占70%。

1.2 测算理论方法及公式

将技术分析法、统计分析法、经验统计法[4]相结合，同时借鉴分类加法计数原理、分步乘法计数原理，将不可单独收费医用耗材成本划分为三个部分：病人部分成本、护士部分成本、不可平均部分成本，见公式(1)。

根据危重程度及使用金额的差异，划分n个典型病种来计算病人及护士部分。

（1）病人部分：针对某个病种随机抽取若干患者，记录在ICU病区中使用的不可单独收费医用耗材产品种类、数量及单价，计算得出某个病种平均使用不可单独收费医用耗材金额，再乘同级别病种人数，见公式(2)。

其中，P为某个病种平均使用不可单独收费医用耗材金额，Q为某个病种人数。

（2）护士部分：针对n个病种分别计算每班护士护理不同病种使用的不可单独收费医用耗材金额。考虑到护士轮班制度且有随机性，n个金额平均后得出一名护士一班所需使用不可单独收费医用耗材金额，再乘以护士人数以及轮班数，见公式(3)。

其中，R为护理某个病种平均所需不可单独收费医用耗材金额，N为护士人数，S为每名护士轮班数。

（3）不可平均部分主要为病区公共区域使用、无法根据病人及护士进行分割、医生查房必须品等，例如杀菌除尘垫、一次性使用保护套等，直接统计一个月使用金额。

2 定额管理

根据我院以往历史数据统计，可以发现，ICU病区每年不可单独收费医用耗材成本会有明显的高峰期和低谷期，其中和手术病人量有着极大的关联性。由于原先的物资开放性请领取决于科室负责人的主观意愿，可能导致一定的耗材积压现象[5]。成本定额管理是指在资源价格一定的前提下，通过事先制定单位产品或活动的标准资源消耗量，达到控制产品成本和期间费用水平的一种成本控制方法[6-7]。

可单独收费医用耗材通常使用扫描条码或无线射频识别芯片与病人信息关联进行使用管控，但不可单独收费医用耗材并不适用[8]。而定额管理能既简便又低成本地将这个薄弱环节管控住，避免过量使用。本研究在现有物资管理系统设计增加了“定额管理”模块，在不增加临床工作人员操作的同时，减轻耗材管理人员的统计工作[9]。

2.1 定额管理相关物资字典设置

定额管理针对的是不可单独收费医用耗材，所以要对需管控耗材进行物资字典的维护，选择经费控制项目，可以参照ICU病区历史请领物资明细，这样可以避免一些办公用品或印刷品错误计算进定额管理的总金额（图1）。

图1 不可单独收费医用耗材字典库设置

2.2 定额管理总金额的确定及设置

根据上述成本测算方法，得出ICU病区月不可单独收费医用耗材理论成本。以此作为基础，联合科室工作人员参考信息科提供的数据，做业务增长预估，最后得出不可单独收费医用耗材定额目标。系统设置科室、控制经费、总金额，系统默认一月一结转，并做发生金额的统计（图2）。

图2 科室定额管理设定

2.3 余额提醒

临床工作人员在请领物资的界面，可以看到定额管理后的当前经费余额，以便警示及作为后续申请增加定额管理总金额的依据。当请领金额超出定额管理总金额时，将会请领失败，并且发送短信至科室负责人（图3）。

图3 科室物资请领界面定额管理提醒

3 实测举例

我院虹桥ICU-C病区作为成本测算试点病区，以神经外科患者为主，故划分为4种典型病种重症病例、开颅肿瘤、脑干肿瘤、经蝶垂体瘤和介入手术。根据测算方法及公式，可得出ICU-C病区月不可单独收费医用耗材理论成本为100403.39元。考虑测算误差及定额管理的可执行性，设定理论成本上浮δ作为此病区的额度，即（100403.39+δ）元，详见表1。

表1 ICU-C病区不可单独收费医用耗材成本测算结果（元）

以测算结果作为基础，依照上述定额管理操作流程，对ICU-C病区进行系统设置。选取定额管理前后各10个月的成本金额进行统计后，发现在成本测算及定额管理前，领用金额波动较大，主观领用意愿对月成本金额影响也较大。定额管理后，月成本金额由（113194.33±40886.81）元，降至（90000.31±15410.86）元降波动幅度显著减少。

通过我院试运行的反馈，发现定额管理确实比预算制度更为人性化，也不增加临床日常工作量。通过成本测算，也使临床一线人员及耗材管理部门对ICU病区的不可单独收费医用耗材使用情况有了全方位的了解，加强了科学化使用的意识。

除ICU-C病区外，本研究还进行了ICU-B病区的测算。选取3种典型病种开颅肿瘤、脑干肿瘤、经蝶垂体瘤和介入手术，得出病人部分金额为13126.20元，护士部分为6271.19元，不可平均部分为909.90元，成本测算合计为（20307.29+δ）元。

4 讨论

相较于普通病区而言，ICU病区最大的特殊性有：① 病人危重程度差异性大。轻症患者只需短暂停留即可转至普通病房，而重症患者监护时间可能持续几周，因此病人的手术类型主要导致了不可单独收费医用耗材使用金额的大幅差异；② 病人增长幅度难以预估。由于缺乏ICU病人计算成本的金标准，导致使用的方法有很大的不同，正确性、合理性和可重复性程度相差很大[10]。

成本定额是人们在对成本消耗规律充分认识的基础上核定的，因此，成本定额本身就排除了费用消耗中的大部分不合理因素[6]。针对此类情况复杂的病区，选取代表性的病种作为测算的观察对象，以此来分类计算得出结果，会比以往选取使用金额平均得出的结果，更加贴合实际，且灵活多变。若业务增长，则根据病例数及护士人数进行修改即可得出新的测算结果。不同的医院可根据病人类型的不同选取不同的病种，方法通用。

上述ICU病区的不可单独收费医用耗材成本管控方法，做到了总金额的限制。但如果想要更精细化的管理，后续可以考虑对于单个医用耗材进行定额管理结合定量管理。当范围细化到某个医用耗材的数量时，就可以排除单价涨跌对定额管理产生的影响，但同时也会对临床工作产生一定限制。

5 思考及展望

不可单独收费医用耗材的合理管控需要多部门的联合，互相协同、互相监督[11]。要想有效地控制医用耗材的成本，必须要强化科室人员对耗材的节约意识，号召全员节约使用医用耗材，加大宣传范围，增强宣传力度，让各科室人员都能够重视节约使用医用耗材[12-13]。成本测算及定额管理虽然能很大程度管控不可单独收费医用耗材的成本，但暂时缺少和绩效挂钩，如果能将定额管理执行的结果反馈给财务部门，进行一定程度奖惩，更加能调动积极性[14-15]。

无论是从成本控制角度，还是从国家提倡的开源节流，建设集约型社会而言，医院在新医改发展的背景下需加强医用材料管理，积极提高自身管理水平，提高医院的经济效益与社会效益[16-18]。