便携式彩色多普勒超声诊断仪对新生儿重症监护病房患儿肺不张的诊断研究

贺晓，张瑞芳，程秀永，李燕，王璐，于瑞娜，商丽娜，丁璐，高剑波

郑州大学第一附属医院 a.超声科；b.新生儿重症监护病房；c.放射科，河南 郑州 450052

引言

近年来，超声检查在肺脏疾病的诊断中得到了广泛的应用，尤其在新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU），因其便捷、无辐射、经济、可重复检查等优点，日益受到重视[1-2]。能够对呼吸窘迫综合征（Respiratory Distress Syndrome，RDS）、新生儿暂时性呼吸增快征、胎粪吸入综合征（Meconium Aspiration Syndrome，MAS）、感染性肺炎（Infectious Pneumonia，IPN）和肺不张（Pulmonary Atelactasis，PA）等病变做出准确、可靠的诊断[3-5]，其价值优于胸部X线[1]。PA是NICU常见的超声征象，不是独立的疾病。是由多种病因所引起的病理形态学改变。可见于RDS、MAS、IPN等多种病变。PA范围大小不同，临床表现差异明显。长期的PA可导致患儿肺功能下降、肺部反复感染，导致肺纤维化或支气管扩张，影响肺功能，严重者需行肺叶切除。研究表明，超声诊断PA早于胸片，其诊断敏感度为88%～93%，特异度为89%～100%。对由于肺不张所致长期氧依赖、撤机困难及全麻气管插管术后出现肺不张的患儿具有良好的诊断价值[6-7]。能够帮助临床医师及时评估患儿病情[8]，发现X线漏诊的小病变[9]。本文使用GE LOGIQ e便携式彩色多普勒超声诊断仪对NICU患儿进行肺脏超声检查，探讨其对PA的诊断价值及PA的发生特点。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对2018年9—12月在我院NICU住院的174例患儿全部进行超声检查，男106例，女68例。年龄0～304 d（大日龄者为随访患儿，共29例），平均（36.26±45.75）d；胎龄25.71～41.14周，平均（34.40±4.27）周；出生体重700～4650 g，平均（2187.07±987.43）g；早产儿100例，足月儿74例；顺产60例，剖宫产114例。

1.2 仪器与方法

应用GE LOGIQ e便携式彩色多普勒超声诊断仪，心脏检查使用扇阵探头，频率6 MHz。肺脏检查使用线阵探头，频率8～18 MHz。所有患儿于安静状态下取仰卧、侧卧或俯卧位，以腋前线、腋中线、腋后线为界，将每侧肺脏分成前、侧、后3个区域，共计6个区。探头与肋骨垂直或平行，分别对双侧肺脏的每个区域进行扫查，存储动态图像，观察PA情况。所有检查均由经过规范化培训的医师进行。

诊断标准：PA的超声影像呈“肝样变”，可伴支气管充气征或支气管充液征[10]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PA检出情况

174例患儿共检出PA 43例（24.71%）：RDS 19例（44.19%）；RDS并IPN 1例（2.33%）；早产高危随访患儿2例（4.66%，曾患RDS）；IPN 5例（11.63%）；BPD 2例（4.66%）；RDS并BPD 8例（18.60%）；IPN 并 BPD 2例（4.66%）；非呼吸道疾病4例（9.30%）：① 心律不齐、消化道出血、凝血异常；② 先心：室缺（Ventricular Septal Defect，VSD）、卵圆孔未闭、肺动脉重度高压；③ 肛门闭锁；④ 消化道出血、新生儿感染。（图1～4）。

图1 RDS患儿右后上肺叶不张

图2 高危随访患儿左中下肺叶不张

图3 肺炎患儿左后上肺叶不张

图4 肛门闭锁患儿右肺后上肺叶不张

2.2 PA患儿性别、胎龄及生产方式情况

PA患儿性别、胎龄及生产方式情况，见表1。

表1 PA患儿性别、胎龄及生产方式情况

2.3 PA患儿气管插管、动脉导管未闭和/或室缺情况

未行气管插管、气管插管+肺表面活性剂治疗及气管插管+机械通气患儿在是否发生PA方面差异有统计学意义（χ2=48.469，P=0.000）。两两比较，未行气管插管患儿发生率低于后两组，气管插管+肺表面活性剂治疗与气管插管+机械通气两组间无明显差异，见表2。动脉导管未闭（patent ductus arteriosis, PDA）和/或 室缺（Ventricular Septal Defect，VSD）患儿PA发生率高于不存在上述病变患儿（P=0.016），见表3。

表2 PA患儿气管插管情况[例(%)]

表3 PA患儿PDA和/或VSD情况[例(%)]

3 讨论

NICU内患儿大多数病情不稳定、上着呼吸机、佩戴各种监护仪，往往需要避免患儿搬动的床旁检查。超声对新生儿肺脏疾病的诊断较传统X线检查更为准确、可靠，已得到共识。近年来NICU内的床旁肺脏超声检查在国内逐渐开展起来。本研究使用GE LOGIQ e便携式彩色多普勒超声诊断仪，使用高频线阵探头，探头频率8～18 MHz，频率范围宽，能够满足各种体重患儿的检查要求，清晰地显示早产极低体重儿、足月正常体重儿及巨大儿的肺脏超声图像。尤其适用于需要辨别支气管充气征、充液征、血流信号的PA及胸膜下极小范围PA的超声检查。

新生儿PA是多种疾病的常见并发症，也是新生儿呼吸困难、病情迁延、撤机困难等的常见原因之一。PA分为先天性和后天性。后天性由支气管阻塞或支气管、肺部受压引起。成人PA的三大病因为肺癌、炎症和肺结核。儿童PA的病因与成人不同，占首位的是炎症，其次为BPD和异物。炎症在各年龄段均为首位病因[11-12]。新生儿作为刚刚脱离母体的特殊群体，许多脏器的生理和功能处于过渡状态，病变也与儿童和成人不同。本组资料显示，RDS是新生儿PA的首要病因，其次为BPD，再次为IPN。考虑与NICU内早产儿多、RDS发病率高有关。

早产儿由于肺泡表面物质分泌不足，肺泡表面张力增高，出现肺泡萎陷PA。胎龄越小，体重越低，越容易发生RDS。这也是早产新生儿发生PA的主要原因。此外早产儿尤其是胎龄小于35周的早产儿，肺泡上皮Cl-离子通道处于开放状态，仍有大量肺液分泌，而Na+离子通道尚未开放，肺液重吸收尚未建立，出生后肺内液体量明显高于足月儿[13]，成为早产儿PA的原因之一。

新生儿窒息是新生儿PA的病因之一。发生窒息时，呼吸中枢受抑制，呼吸肌运动差，没有足够的力量扩张胸腔，产生的压力不足，不能将肺泡内液体压进肺间质的淋巴及静脉系统，造成PA。

气管插管是NICU内重要的治疗手段，可于插管后机械通气，迅速改善患儿缺氧状况，加快心肺脑的复苏。也可插管使用肺泡表面活性剂，是治疗RDS的主要手段[14]。新生儿气道相对狭窄，软骨柔软，弹性纤维及肌肉发育不完善；呼吸道黏膜柔嫩，血管丰富及纤毛运动差。气管插管使呼吸道开放，破坏会厌部正常屏障，减弱纤毛运动及咳嗽反射，导管周围分泌物的淤积和下漏，使患儿插管后不仅容易发生感染，并可导致阻塞，出现PA。机械通气患儿由于频繁吸痰、湿化器的污染及机械通气时间的增加等因素，呼吸机相关性肺炎的发生率明显增加，均可增加PA的发生。

在本研究中，气管插管新生儿PA发生率明显高于未行气管插管患儿。除未行插管患儿病变较轻外，考虑与上述因素有关。通常机械通气患儿病变较重，且随着机械通气时间的增加，PA发生率增加。但本组资料显示，气管插管使用肺泡表面活性剂后随即拔管的患儿与气管插管后行机械通气的患儿PA发生率差异无统计学意义。可见前者虽为一过性操作，但对新生儿稚嫩的呼吸系统存在影响，值得临床重视。

新生儿PDA的发生率随着胎龄及出生体重的减低呈上升趋势[15-16]。VSD与PDA同样表现为左向右分流，使左心及肺循环血流量增多、肺毛细血管静水压增高。缺损较大或导管较宽者可出现临床症状，并导致肺淤血、肺水肿[17]。加之其他病理因素的影响，患儿较易发生PA。

PA虽可见于多种病变，但不同病变超声图像各有特点。RDS患儿PA没有明确的界限，支气管充气征较为密集而细腻、排列无一定规律； MAS与IPN均表现为边缘不规则的大面积PA，需结合临床进行鉴别[18-20]。

本组资料中，两例患儿为早产高危随访儿，无明显呼吸系统症状，超声检查发现存在PA，追查病史发现均于新生儿期患RDS行气管插管治疗。新生儿RDS治疗好转后，有可能残存PA，应常规行超声复查肺脏情况，避免长期存在，影响肺功能。本组资料中还有4例非呼吸道疾病患儿发生PA：① 心律不齐、消化道出血、凝血异常患儿PA考虑与心功能减低、肺部渗血有关；② VSD、卵圆孔未闭、肺动脉重度高压患儿考虑肺血流增多导致PA； ③ 肛门闭锁患儿术后出现心衰、呼衰死亡，考虑为膨胀的腹部压迫肺组织导致PA；④ 消化道出血、新生儿感染患儿PA病因尚不明确。

4 结论

总之，GE LOGIQ e便携式彩色多普勒超声诊断仪对新生儿PA具有较高的诊断、应用价值。新生儿PA病因与成人及其他年龄段儿童不同，以早产儿RDS发生率最高，BPD亦是不可忽略的原因。早产儿、气管插管、PDA和VSD是肺不张的危险因素。部分非呼吸道患儿临床症状可能被掩盖、体征不明显。NICU内患儿是否需常规行肺部超声检查排除PA值得临床商榷。