涎腺黏液表皮样癌与多形性腺瘤的细胞学诊断及鉴别

黄丛改，李孟泽，汪少华，刘 云，万 宇，王洁琼，唐晓琴，杨志惠

黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma, MEC)是涎腺发病率最高的恶性肿瘤，占涎腺恶性肿瘤的30%～40%，腮腺恶性肿瘤的50%[1-3]。多形性腺瘤(pleomorphic adenoma, PA)是涎腺常见的肿瘤之一，占腮腺肿瘤的75%～80%，颌下腺肿瘤的44%～68%，小唾液腺肿瘤的38%～43%[4-5]。涎腺MEC临床表现与PA相似，患者多以面部或颈部肿块就诊。细针穿刺细胞学诊断涎腺病变具有很好的敏感性和特异性[6-7]。现收集2014年8月～2017年7月西南医科大学附属医院行细针穿刺的21例涎腺MEC及190例涎腺PA的细胞学涂片，镜下观察区分两种肿瘤的细胞形态学差异，以期为涎腺MEC与PA的细胞学诊断及鉴别诊断提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料收集2014年8月～2017年7月西南医科大学附属医院行细针穿刺的21例涎腺MEC及190例PA的细胞学涂片。所有病例均经组织病理学诊断证实。本实验均获得患者知情同意。

1.2 穿刺方法确定涎腺肿块确切部位，选定穿刺点，局部皮肤常规消毒，左手固定肿块，右手持10 mL注射器、7号(22 G)针头，2～3 mL负压下快速抽吸数次，解除负压退针，针吸物均匀涂玻片1～3张。

1.3 固定、染色和阅片所获涂片在95%乙醇中固定15 min后行HE染色，由两位高年资细胞学医师作出细胞学诊断。所有患者的组织学标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色，由两位高年资病理医师观察阅片，部分标本行免疫组化标记确诊。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 涎腺MEC及PA的人群分布特征涎腺MEC男性8例(38.1%)，女性13例(61.9%)，男女比为0.62 ∶1；肿块直径0.5～6.0 cm，年龄24～76岁，平均53.2岁，中位年龄53岁。年龄分布：21～30岁1例，31～40岁2例，41～50岁4例，51～60岁9例，61～70岁4例，71～80岁1例。其中，51～60岁患者的发病率最高，为42.9%(表1)。涎腺PA男性79例(41.6%)，女性111例(58.4%)，男女比为0.71 ∶1；肿块直径0.5～7.0 cm，年龄13～78岁，平均40.9岁，中位年龄43.5岁。年龄分布：11～20岁20例，21～30岁40例，31～40岁20例，41～50岁53例，51～60岁41例，61～70岁13例，71～80岁3例。其中，41～50岁患者的发病率最高，为27.9%(表1)。

表1 涎腺黏液表皮样癌及涎腺多形性腺瘤患者分布的一般特征[n(%)]

2.2 涎腺MEC细胞学涂片MEC细针吸取物多为白偏黄色颗粒样物，常带黏液，呈拉丝状。涂片主要由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成，背景可有黏液以及巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞(图1)。黏液细胞呈圆形或卵圆形，细胞核小，居中或偏心位，核染色质均匀，核仁极小，细胞质呈空泡状或蜂窝状，核质比1 ∶3～1 ∶2；表皮样细胞体积较大，圆形或多边形，核常居中，胞质嗜伊红；中间细胞常紧密结合成团，细胞界限清楚，细胞质较少且嗜伊红，类似于涎腺导管上皮细胞。

①②

2.3 涎腺PA细胞学涂片PA细针吸取物多为白色黏稠颗粒样物，涂片的成分有纤维软骨样黏液状物质、肌上皮细胞、纤维细胞、腺导管细胞和鳞状上皮细胞。腺导管细胞散在、片状或成团分布。肌上皮细胞呈梭形、钉形、浆细胞样散在或束状分布。黏液样物呈不规则团块状分布(图2)，周边呈羽毛纤维状。肌上皮细胞常与黏液样物并存。

2.4 涎腺MEC及PA细胞学与组织学结果对比细针穿刺成功率为100%。21例涎腺MEC细胞学诊断为涎腺PA 7例，占所有病例的33.3%(7/21)。190例涎腺PA细胞学诊断为涎腺MEC 3例，占所有病例的1.6%(3/190)。涎腺MEC及PA有相似的黏液样物背景，纤维软骨黏液样物质可被误认为黏液，导致误诊。涎腺MEC及PA细胞学特点对比详见表2。

表2 涎腺黏液表皮样癌及涎腺多形性腺瘤的细胞学特点对比

3 讨论

涎腺MEC临床表现与PA相似，两者不易区分，医师仅凭临床经验很难明确判断肿块性质，尤其是低度MEC与PA难以鉴别[8]。涎腺肿瘤活检可能造成肿瘤种植转移，一般不主张组织活检[9]。术前确诊涎腺肿瘤性质有助于选择最佳手术方式。细胞学诊断涎腺肿块准确率在70%～90%，且经济、快速、安全，具有临床诊断价值[10-13]。本实验对21例涎腺MEC及190例PA人群分布特征进行分析，发现MEC和PA可见于任何年龄，41～60岁高发，女性发病率略高于男性。

涎腺MEC的细胞学诊断准确性取决于其组织学分级。高分化型(低级别)MEC吸取物为大量黏液，可见少量黏液细胞、表皮样细胞及中间细胞；中分化型MEC镜下见3种细胞成分以黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞为特征；低分化型MEC细胞表现为大量中间型鳞状细胞，伴或不伴黏液细胞，核异型性明显。本组MEC诊断正确率为66.7%(14/21)。回顾阅片，分析误诊原因：(1)穿刺标本取材不典型。1例高分化型MEC因肿块囊性变，吸取物为2 mL浅褐色液体，背景中见散在鳞状化生的腺上皮细胞，误诊为PA。由于细针穿刺的局限性，未取到病变部位具有典型诊断意义的细胞。类似这种病例，穿刺时尽量将囊液抽吸干净后，重复穿刺质硬结节区域有助于确诊。(2)阅片不仔细，遗漏重要确诊视野。因患者包块穿刺出血明显，2例MEC涂片中有大量血细胞，见少量成团排列死亡中间细胞，未仔细寻找可供诊断的黏液和相关MEC细胞，故诊断为PA。(3)包块炎症较重，炎症背景中辨认黏液困难。1例低分化MEC有大量中性粒细胞背景，黏液背景辩识困难，表皮样细胞呈团状排列误认为腺导管上皮细胞，从而误诊为PA。(4)细胞学医师在临床病例积累早期，辨别瘤细胞的经验不足。有3例MEC的中间细胞误认为PA腺上皮细胞发生鳞状化生，且涂片背景中黏液少见，从而误诊为PA。

涎腺PA富含肿瘤细胞，瘤细胞为立方或多边形，多呈片状或腺样排列。核多为圆形，大小较一致，核染色质细腻或略深，偶见小核仁，胞质丰富。涎腺PA黏液样物质可见，也可发生囊性变及鳞状上皮化生，肿瘤的多形性给细胞学准确诊断造成一定困扰。本组中有2例PA并发囊性变，在细胞涂片中未见典型的黏液样物质，其吞噬细胞与MEC中的黏液细胞或中间细胞难以区分，因此误诊为MEC。1例PA因部分瘤细胞发生鳞状化生似表皮样细胞，部分较小瘤细胞误认为中间细胞，背景可见大片状黏液样物，从而误诊为MEC。

通过对比观察涎腺MEC及PA细胞学涂片，发现这两肿瘤的细胞学表现既有相似又各有其细胞学特点。MEC与PA均有黏液样物质的涂片背景，证实MEC涂片中黏液成分的形态对其定性和定型具有重要意义。其鉴别要点为MEC的黏液样物呈云团状或点滴状，黏液背景中可见数量不等的黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞；PA的黏液样物呈团块状，稠厚，周边呈羽毛纤维状，并有散在的肌上皮细胞和成团的腺上皮细胞。工作中，诊断涎腺MEC易出现假阴性，可能与涎腺MEC的发生率低及分化程度有关。涎腺PA诊断准确率高，偶尔也会出现假阳性。因此，细针穿刺细胞学虽是一种重要的涎腺肿瘤术前诊断方法，但少数涎腺MEC及PA在细胞形态学上鉴别诊断困难，需通过快速冷冻切片或免疫组化确诊[14]。

本组实验结果显示，细胞学检查对涎腺MEC及PA具有一定的诊断及鉴别价值。涎腺PA的准确诊断率较高，但准确诊断涎腺MEC仍有局限性，细胞学对鉴别涎腺囊性变的PA及低级别MEC仍有挑战，需经组织病理学证实。细胞学诊断准确性直接取决于细胞医师“一体化”穿刺、固定、染色和阅片水平，要求细胞医师具有丰富的临床经验和细胞病理学基础，结合临床全面观察，综合分析，从而得出准确的细胞学报告。