以信息化支撑DIP制度的“中山模式”

文/贺婷 苏韶生 袁勇

中山市人民医院按照中山市医保住院患者按病种分值付费政策要求，依靠信息化抓手，实践出一套行之有效的“中山模式”。

中山市人民医院2010年7月份起开始实行按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP)制度，医院在规范病种字典、整合医保病种分值库、医保结算、数据上传、医保费用数据分析等方面提供信息化支撑和实践，确保数据“填得对、传得准、用得好”，提高了工作效率和质量，具有重要的社会效益和经济效益，为其他医疗机构开展DIP提供了借鉴作用。

2020年10月，国家医疗保障局办公室印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号），持续推进医保支付方式改革，在全国范围选择试点城市开展按病种分值付费试点工作。中山市在医保支付方式改革上先行先试，率先在2010年开展了按病种分值付费。2010年《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》发布，第八条规定，“市社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，遵循‘总量控制，按病种分值结算，按月预付，年终清算’的原则”。

按照文件要求，中山市人民医院从2010年7月开始正式实施按病种分值付费（DIP）结算方式，经过11年的系统运作和优化完善，在医保按病种分值付费方面，信息化给予了有力的技术支持，使得医院在规范诊断名称、病种管理、数据质量、数据上报、费用控制管理等方面取得良好的效果。

信息化并不能取代医院管理。信息化只是医院管理的辅助工具，并不能取代医院管理，所有的应用是基于医院的管理制度、方法、经验之上的。

亟待解决的关键问题

首先是规范临床诊断和手术操作名称。在DIP模式里，医院所能获得分值的高低直接与临床诊断、治疗方式相关，而往往临床诊断和手术操作名称的书写却是不规范的，由于书写和语言习惯的不同，同一临床诊断在不同科室、不同医生间的表达存在较大的差异，如阑尾炎和兰尾炎，因此要统一规范临床诊断字典和手术操作字典，把临床诊断和手术操作名称从自由文本录入变成数据字典方式录入。

其次是建立临床诊断与医保分值对照关系。在社保局的医保分值库中，病种名称以ICD-10标准命名，并且每个病种名称和治疗方式都关联了该病种分值，而临床诊断的命名规则与ICD-10的命名规则是不一样的，临床医生不能根据临床诊断实时查阅到病种分值，不利于临床诊疗工作和医保费用控制，因此，有必要建立临床诊断、ICD-10诊断与医保分值的对照表，建立临床诊断与医保分值对照关系，实现临床诊断与医保分值的关联查询、提醒。

再次是费用控制。按病种分值付费的目标之一就是控制医疗费用的不合理增长，控制费用最有效途径是加强事前、事中和事后的全程管理，如果临床医生在诊疗工作中能够事前知道同样的病种用不同治疗方式的分值，那么将为医生的临床决策提供有力的数据支持，更将有利于医保费用控制。医院管理者利用数据挖掘分析工具，对医保患者的费用信息进行有效的数据分析，实现从医院、科室、个人等层面，病种、药品、耗材等维度的多层面多维度数据分析，辅助医院决策管理。

DIP 的信息化支撑

一是构建医保病种分值数据字典。要建立诊断分值对照字典表，首先要建立临床诊断字典表、ICD-10字典表和医保分值字典表的对照关系。具体方法如下：（1）数据模型设计，数据模型包括临床诊断名称、ICD-10诊断、ICD码、治疗方式、医保分值，它们之间存在几种映射关系：“一对一” “多对一”。（2）数据初始化：收集医院近3年所有出院病历的临床诊断，对全部临床诊断进行整理、分类汇总，筛选合计出现10次以上的临床诊断进行ICD-10编目，建立临床诊断与ICD诊断、ICD码的映射对照关系，最后，根据ICD码与医保分值库进行再次映射对照，完成临床诊断字典表、ICD-10字典表和医保分值字典表的三合一，合并成医保病种分值库。

二是构建手术/操作数据字典。手术操作对照表建立方法与诊断表类似，不同点是除了关联了临床手术库、CM-3库名称外，还补充了手术分级字典表和手术类别库，实现四库合一，即合并后的手术名称对照表包括：临床手术操作名称、CM-3手术操作名称、手术级别、手术类别。

三是电子病历改造（表1）。

四是医保结算系统。数据接收模块:医保结算系统通过数据接口读取电子病历提供的医保上报信息中间表，并提供按日期导入功能，点击导入按钮后，患者基本信息、病种、手术、治疗方式、医保分值等信息导入到医保系统数据库 中（图1）。

图1 电子病历改造内容

数据审核模块：数据导入成功后，根据住院号、住院日期、住院次数，自动匹配关联医保拟上传信息与HIS中患者的基本信息、医保结算信息、诊断信息，医保部根据这些信息来审核拟上报的医保信息与HIS数据是否一致，如果不一致，则与编码员再次沟通确认。

数据反馈模块：如果信息通过医保部审核，系统提供数据导出功能，医保部把导出的以科室为单位发回给临床科室确认，确认临床科室的临床诊断与ICD诊断、临床手术名称与CM-3手术名称、分值等信息是否一致，如果发现不一致，临床科室可以与医保部沟通修正ICD-10诊断、CM-3手术名称等信息。

数据上传模块：如果数据通过临床科室确认后，系统提供单份和成批数据上传功能，支持数据通过医保前置机上传到社保局服务器中。

五是医保费用数据分析。整合HIS、电子病历系统和医保系统产生的数据，运用数据挖掘分析工具（图2），对数据进行整合、清洗、转换和分析：（1）分析医保病人的病种、治疗方式与费用构成：横向和纵向比较分析不同科室、不同医生发生的医疗费用构成情况,比较分析不同病种医疗费用构成,比较分析同一病种采用不同治疗方式、不同术式所发生的医疗费用构成情况。（2）预警提醒：根据医保分值和实际产生费用情况,为临床科室提供预警服务，每天以报表形式发送超额病种名单，利用数据模型对病人费用进行分析,对于高额费用的患者，通过数据抽取功能,快速发现发生高额费用的患者,分析其检查方法、治疗方式和用药差异原因，辅助科室、医生了解医保完成率达标情况，规范医疗行为。（3）以仪表盘、曲线图等方式展示总住院人数、超额人数比、病种超额率、科室超额率、医保费用曲线图、平均住院日等关键指标。

图2 数据接收模块

图2 数据接收模块

提供信息化支撑的实践体会

其一，实现医保费用管理全程信息化管理。整合字典对照表和改造电子病历系统，规范病种和手术字典等基础数据，一方面规范了临床医生对于临床诊断和手术名称录入，一方面实现了自动协助病案编码员完成ICD-10诊断和CM-3手术编码的编目。医保结算系统实现医保病种诊断、手术、治疗方式等信息采集、审核、反馈和上传。医保费用数据挖掘分析为医保费用的事中、事后管理提供数据支持，为医院及时修正医保策略提供帮助。

其二，提高工作效率，降低医疗费用。信息化应用提高了医院工作效率，患者平均住院天数从2016年的8.80天持续缩短至2019年的8.05天，共缩短近0.75天。有效降低了医保费用增长，2016—2019年人均医保费用增长率达到市社保局要求的控费目标。

其三，信息化并不能取代医院管理。信息化只是医院管理的辅助工具，并不能取代医院管理，所有的应用是基于医院的管理制度、方法、经验之上的，是医院管理的具体工具，以整合病种分值库为例，临床诊断、ICD-10诊断、ICD-10编码、分值的关联映射，实现编码的自动化，并不意味着对于诊断和手术的编目完全可以交由临床医生和信息系统处理，反而病案编码员的审核工作更加重要，编码员的病案知识和编目经验仍然是决定病案质量的重要因素。

中山市人民医院按照中山市医保住院患者按病种分值付费政策要求，依靠信息化抓手，实践出一套行之有效的“中山模式”，规范了病种名称和手术名称，统一了病种分值字典表，实现了基础数据录入、采集、汇总、审核、上传和分析的全过程信息化，提高了工作效率和质量，对其他单位推广按病种分值付费具有重要的参考价值，具有重大的社会效益和经济效益。