长护险试点地区待遇保障政策比较分析

文/蔡海清

长护险试点地区政策碎片化问题渐渐显现，如果现在不未雨绸缪，将会增加未来制度统一的整合成本。

根据《第七次人口普查统计公报》发布的数据，以2020年11月1日零时为标准时点，全国总人口1443497378人，60岁及以上人口占全部人口18.7%，其中：65岁及以上人口占全部人口13.5%；平均每个家庭户的人口为2.62人，比2010年第六次全国人口普查的3.10人减少0.48人。这标志着我国不仅正在向深度老龄化社会迈进，而且家庭结构日益小型化。

随着老龄化程度不断加深，因衰老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的老年人数量将不断增加，而家庭结构日益小型化的客观现实又决定了单纯依靠家庭成员为失能老人提供长期照护已经不可能，长期护理的社会化需求将越来越迫切。

2016年，根据党的十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要任务部署，人力资源和社会保障部制定颁发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《长护险试点指导意见》），决定在河北省承德市等15个城市开展长期护理保险制度试点工作。2020年，经国务院同意，国家医保局、财政部联合颁发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《扩大长护险试点指导意见》），提出人力资源和社会保障部原明确的试点城市和吉林、山东2个重点联系省份按本意见要求继续开展试点，其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点。

试点范围的扩大和实践经验的积累，为下一步在全国范围内全面开展长期护理保险工作奠定了扎实基础。但另一方面，政策碎片化问题也渐渐显现，如果现在不未雨绸缪，将会增加未来制度统一的整合成本。

待遇保障政策是长护险制度的重点，也是老百姓最关心的内容，本文试图通过对各试点地区待遇政策进行对比分析，按照最大公约数原则，提出政策整合建议。

随着老龄化程度的不断加深，因衰老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的老年人数量将不断增加，长期护理的社会化需求将越来越迫切。

关于保障对象

2016年，人社部在《长护险试点指导意见》中规定，长护险的保障对象为“长期处于失能状态的参保人群”，“重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。2020年，国家医保局、财政部在《扩大长护险试点指导意见》中则进一步明确为，“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇”。

在执行过程中，试点地区的政策差异主要表现在如下三个方面。

首先是长期失能的时间界定。承德、南通、上饶、安庆等城市规定为经过不少于6个月治疗、病情基本稳定、生活不能自理、需要长期护理。

天津、成都、广州等城市规定为经规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经评估认定符合重度失能标准。

日照等城市则规定为人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要医护人员提供长期护理服务30天以上。

苏州、石河子等城市则是笼统地规定为因年老、疾病、伤残等导致失能，生活不能自理，经过一段时间治疗、病情稳定后，需要长期护理的人员。

其次是重度失能的认定标准。多数地区将重度失能的认定标准确定为按照《日常生活能力测定量表》(Barthel指数评定量表)评定、总得分不高于40分的参保人员；长春市同时还将按国家《综合医疗分级护理指导意见（试行）》确定的符合一级护理条件且生活自理能力重度依赖以及体力状况评分标准（卡氏评分 KPS）低于（含等于）50分且属于癌症晚期作为重度失能认定标准；也有的地方（如济南、滨州等城市）规定为按照《日常生活能力测定量表》(Barthel指数评定量表)评定、总得分不高于50分。

烟台市规定为经评定、护理需求等级为三、四、五级。

上海市规定为经评估、失能程度达到评估等级二至六级。

再次是待遇保障的对象范围。多数地区将长护险的待遇保障对象范围规定为因年老、疾病、伤残等导致生活自理能力重度依赖的参保人员，对年龄是否有限制以及失智人员是否纳入等问题在文件中并未作出明确规定，也没有失智人员等级评定标准。

少数地区作出了进一步的规定，如：南通市明确规定，根据照护保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障范围，适时将中度失能人员及失智老人纳入保障。上饶市将失智人员纳入长护险的保障范围；南通市如东县进一步明确为，按照《南通市简易智能精神状态检查量表》评定，6周岁以上符合重度、中度失智标准的参保人员。

上海市规定试点阶段，长护险待遇保障对象范围暂定为60周岁及以上的人员。

威海市要求待遇保障对象参加基本医疗保险的缴费年限不少于5年。广州市则规定职工社会医疗保险暂停参保或终止参保的，不享受长期护理保险待遇。新参保、暂停参保后重新参保以及欠缴后按规定补缴职工社会医疗保险费的，自享受职工社会医疗保险待遇起，同时开始享受长期护理保险待遇。

成都和滨州等城市对待遇保障对象的长护险参保缴费年限规定为，已连续参加长期护理保险2年以上并累计缴费满15年。申请待遇时未缴足15年的,可按当年缴费标准一次性补足缴费年限后享受相关待遇。职工长期护理保险制度启动前已参加职工基本医疗保险满6个月,并在启动后连续缴费的参保人员,不受该项条件限制。

基于试点地区工作开展实际，可以考虑按如下路径进行政策整合和统一。

一是长期失能的时间界定统一为：经医疗机构或康复机构规范诊疗、病情基本稳定、失能状态持续6个月以上。

二是重度失能的认定标准统一为：按照《日常生活能力测定量表》(Barthel指数评定量表)评定、总得分不高于40分。

三是待遇保障的对象范围统一为：因年老疾病伤残等原因导致生活自理能力重度依赖、长期护理保险缴费年限（含视同缴费年限，长护险开展之前的基本医疗保险缴费年限计算为长护险的视同缴费年限）不少于15年，其中：实际缴费年限不少于5年（工作起步的前5年不受此项规定限制）的参保人员。随着长护险工作的深入开展，并根据筹资水平和基金运行情况，逐步将中度失能人员、60岁以下人员以及失智人员纳入长护险的待遇保障对象范围。

图1 长期护理保险制度试点城市名单

随着老龄化程度的不断加深，长期护理的社会化需求将越来越迫切。

关于护理内容

人社部在《长护险试点指导意见》中作了一个原则性规定，即“参保人员接受长期护理保险定点服务机构的护理服务,发生的符合规定的护理服务费用(不含护理材料费、护理设备使用费)纳入长期护理保险支付范围”。国家医保局、财政部在《扩大长护险试点指导意见》中笼统地规定为，“长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用”。从我们手头上所拥有的资料来看，国家相关部门目前并未就列入长护险基金支付范围的护理服务项目及内容作出具体规定。

试点地区在具体实施过程中规定的服务项目内容则要详细得多，整体来看，主要分为基本生活照料和专业护理两大类，但差异十分明显。

青岛市的服务项目侧重于医疗护理，包括但不限于以下项目：定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径；根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；采集并送检检验标本；指导吸氧机和呼吸机的使用；对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

天津和上海两市的服务项目以日常的生活照料为主，并兼顾与基本生活密切相关的医疗护理。荆门市根据居家护理、养老机构护理和医疗机构护理等不同护理模式规定了不同的服务项目内容。南通、苏州、宁波等城市规定服务项目内容则主要是按类型进行分类，包括：清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。

总体来说，各地列入长期护理保险基金支付范围的护理服务项目，无论是在内容上，还是在数量上，差异都非常大，也是今后政策实行整合统一的重点和难点。建议国家医保局会同相关部门，在充分考虑试点地区政策实际的基础上，基于“最少必须”原则，尽快制定长护险基本护理服务项目清单，允许各地在此基础上，结合当地实际和基金承受能力，补充扩展相关护理服务项目和内容。

保障标准与支付方式

人社部在《长护险试点指导意见》中规定，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策,对符合规定的长期护理费用,基金支付水平总体上控制在70%左右。具体待遇享受条件和支付比例,由试点地区确定”。国家医保局、财政部在《扩大长护险试点指导意见》中作出了进一步规定，“根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接”。

各试点地区根据上述文件精神，结合当地实际，规定了各自的待遇保障标准。

天津市规定：长期护理保险基金不设起付标准。入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的，实行按日定额支付，按照每人每天70元标准，由长期护理保险基金支付70%。接受定点护理机构规范的居家护理服务的，实行按月定额支付，按照每人每月2100元标准，由长期护理保险基金支付75%。

上海市规定：评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；评估等级为四级的，每周上门服务5次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；每次上门服务时间为1小时。

承德市规定：在医疗保险定点医疗机构设置的符合规定的护理床位接受护理服务的，每床日结算定额暂定为60元；在定点护理服务机构、养老服务机构的护理床位接受护理服务的，每床日结算定额暂定为50元；在定点护理服务机构接受居家护理服务的，每日结算定额暂定为40元。超出结算定额的护理费用由保障对象个人或家庭负担。定点护理服务机构实际结算费用低于定额标准的，按照符合护理保险报销范围的护理服务费用的70%支付。

长春市规定：入住定点的护理或养老医疗照护机构接受长期日常照料和医疗护理的参保人，发生的照护费用不设起付线，参加职工医保的补偿比例为90%，参加居民医保的补偿比例为80%。但没有对居家护理作出相应规定。

南通市规定：在定点照护服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付60%，同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇；在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付50%；接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为1200元。

苏州市规定：入住机构的重度失能人员定额标准26元/天，中度失能人员定额标准20元/天；居家护理重度失能人员定额标准为30元/天，中度失能人员定额标准为25元/天。

安庆市规定：在协议护理服务机构中使用医疗机构护理床位接受护理服务的，长护保险基金支付60%（试点期间按不超过50元/天标准结算），同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。在协议护理服务机构中使用养老服务机构护理床位接受护理服务的，长护保险基金支付50%（试点期间按不超过40元/天标准结算）。

上饶市规定：重度失能参保人员由家庭居家自主护理的，统一按照每月450元的标准定额给付，按月发放。由护理机构上门服务的，统一按照每人每月900元的标准定额给付，按月结算。由机构护理的，不设起付线，按每人每月1080元的定额标准支付，按月结算。对超过定额以上的费用由失能人员承担。

70%对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。

青岛市规定：护理保险待遇不设起付线。参保职工接受医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为90%；一档缴费成年居民、少年儿童和大学生接受医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为80%；二档缴费成年居民接受社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为40%。

成都市规定：支付标准根据失能等级对应的照护等级确定。其中重度一级、二级、三级分别对应照护三级、二级、一级3个照护等级。长期照护保险以照护等级对应的月定额标准为基数，按照机构照护70%、居家照护75%的比例进行支付。

石河子市规定：在协议服务机构提供护理服务发生的、属于护理保险支付范围及支付标准以内的、符合护理目录的费用，不设起付线，由护理保险基金按70%比例限额支付，月度限额暂定为750元；在非协议服务机构或居家自行护理发生的护理费用，由护理保险基金按25元/日标准支付。

齐齐哈尔市规定：护理保险待遇不设起付线。参保人员在医养护理服务机构接受护理服务的,每人日定额30元,由长期护理保险基金支付60%；在养老护理服务机构接受护理服务的,每人日定额25元,由长期护理保险基金支付55%；居家接受医养护理服务机构或养老护理服务机构护理服务的,每人日定额20元,由长期护理保险基金支付50%。

广州市规定：属于长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,不设起付线。入住长护定点机构（机构护理）的,其基本生活照料费用按不高于每人每天120元的标准按比例支付；居家接受长护定点机构提供服务的（居家护理）,按不高于每人每天115元的标准按比例支付。

从上面的对比分析可以看出，无论是待遇保障标准还是费用支付方式，各地的差别巨大，建议国家医保局会同相关部门尽快制定具体的指导意见，明确待遇保障标准以及按人头、按床日、按定额、按服务项目付费的具体场景和结算办法。