右美托咪定联合舒芬太尼对肺癌胸腔镜手术血流动力学及不良反应的影响*

雷 鸣，唐作垒，李文忠，杨 涛，袁金龙，王 宇△

1.西南医科大学附属成都三六三医院 麻醉手术中心(成都 610041)；2.西南医科大学附属成都三六三医院 胃肠胸外科(成都 610041)

右美托咪定是有效且高度选择性的α-2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑及镇痛等作用[1-2]。近年来，其被广泛用于腔镜相关手术的麻醉，一项文献荟萃[3]分析显示，腹腔镜手术患者围手术期应用右美托咪定可明显降低术后恶心和寒颤发生率。目前，关于国内右美托咪定应用于肺癌胸腔镜手术的围手术期血流动力学报道较少，本研究将右美托咪定与舒芬太尼联合与单用舒芬太尼进行对比，以探讨右美托咪定对肺癌胸腔镜手术血流动力学及不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月13日至2019年6月13日于西南医科大学附属成都三六三医院行胸腔镜手术的肺癌根治术患者126例为研究对象。按照随机数字表法，将患者分为试验组(n=66)与对照组(n=60)，试验组为舒芬太尼联合右美托咪定，对照组为舒芬太尼联合生理盐水。纳入标准：1)术前细胞学、内镜及穿刺活检等病理学检查确诊为肺癌，且CT、彩色多普勒超声及MRI等均未发现远处转移；2)患者一般临床资料完整；3)患者行胸腔镜肺癌根治术治疗无禁忌症；4)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)身体状况评分Ⅰ～Ⅱ级者；5)患者预期生存时间≥1年。排除标准：1)严重心脏病史(包括心动过速、过缓，高血压及低血压等)；2)接受过化学疗法或放射疗法的患者；3)合并其他肿瘤者；4)严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、造血功能障碍、传染病、精神病史和成瘾性阿片类药物史。本研究经西南医科大学附属成都三六三医院伦理委员会批准，告知受试者及其家人，并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者在进入手术室前均给予静脉注射咪达唑仑20 μg/kg。诱导麻醉使用异丙酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和利多卡因1 mg/kg[4]。使用标准生命体征监视设备，插管后开始输注 舒芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·h-1)，同时滴注右美托咪定1 μg/kg(10 min内输完)，之后静滴右美托咪定(0.5 μg·kg-1·h-1)至伤口闭合完成时停止。对照组舒芬太尼与试验组一样，右美托咪定则替换为相等剂量的生理盐水。研究药物由不参与数据收集的麻醉人员准备，具体剂量基于患者的实际体重。研究者、术者、麻醉师、病房护士及患者对随机安排均不知情。

1.3 观察指标

记录两组患者围手术期血流动力学变化，包括麻醉前(T0)、手术开始时(T1，即切开皮肤时)、手术开始1 h(T2)、手术结束时(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、心率(heart rate, HR)。记录术后不良反应发生情况(恶心、呕吐、头痛、寒颤)及术后镇痛药物使用情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者均顺利完成手术，其中，试验组男35例，女31例，年龄(61.14±8.11)岁，肿瘤直径(2.42±1.27 )cm；根据TNM分期，Ⅰ期+Ⅱ期41例，Ⅲ期25例。对照组男32例，女28例，年龄(60.37±9.18)岁，肿瘤直径(2.57±1.15 )cm；根据TNM分期，Ⅰ期+Ⅱ期36例，Ⅲ期24例。两组患者性别、年龄、体重、吸烟史、饮酒史及肿瘤直径、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术中血流动力学情况比较

两组患者T0阶段MAP 、CVP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2及T3阶段试验组MAP、CVP、HR明显小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2～4)。

表2 两组术中MAP比较

表3 两组术中CVP比较

表4 两组术中HR比较(次

2.3 两组术后不良反应情况比较

两组术后呕吐、头痛、寒颤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组恶心发生率和术后镇痛药物使用率明显高于试验组(P<0.05)(表5)。

表5 两组术后不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

随着科技的进步，腔镜技术被用于各种外科手术，以此替代很多开放性手术并获得了较好的临床效果[5-6]。胸腔镜应用于肺癌手术可有效避免开胸给患者带来的痛苦。然而，肺癌胸腔镜手术围手术期患者仍存在血流动力学不稳，术后需要持续镇痛等情况。右美托咪定是麻醉中重要的辅助镇静用药之一，其被广泛应用于腔镜手术中，尤其是腹腔镜手术[7-9]，并被证实具有一定的稳定血流动力学及术后镇痛等作用。目前，右美托咪定也被广泛应用于肺癌胸腔镜手术中。

本研究结果提示，手术开始时及手术开始1 h试验组MAP、CVP、HR明显低于对照组，这可能与右美托咪定具有抑制交感神经活性有关[10-11]。Zhou等[12]研究发现，右美托咪定与地佐辛联合用于胸腔镜手术时，患者MAP及CVP明显低于咪达唑仑与芬太尼的组合，能为患者提供更加稳定的围手术期血液动力。本研究术中持续静滴右美托咪定，直至手术结束，监测数据显示，手术结束时试验组MAP、CVP、HR明显小于对照组，而两组患者手术结束时HR均高于术前，这说明右美托咪定在术中持续发挥作用。高振意等[13]采用舒芬太尼与低剂量右美托咪定联合行疝修补的相关研究也提示，加入右美托咪定后，患者HR明显低于对照组，有效抑制血流动力学波动，这一结果与本研究类似。说明在不同部位的手术中，右美托咪定作为辅助药物在术中可起到一定稳定血液动力的作用。

术后不良反应发生情况方面，试验组恶心发生率明显低于对照组，术后需持续使用镇痛药物的比例明显低于对照组，这可能得益于术中持续静滴右美托咪定。这与既往多个腹腔镜手术加入右美托咪定的随机对照研究[14-16]得出的结果类似。此外，既往研究[17-20]报道，术中加入右美托咪定也存在心动过缓等不良反应。由于该研究采用的低剂量维持静滴，术中未监测到明显心动过缓出现，多数患者为HR上升，考虑与手术刺激相关。在呕吐、寒颤、头痛发生率方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。说明在加入右美托咪定后，并不能改善上述不良反应的发生。本研究也存在不足之处，首先该研究未设置右美托咪定高剂量维持组，因此，无法得知相对高剂量右美托咪定下患者的获益与不良反应情况；其次，术后观察时间较短，未对该药物的远期影响进行评估；此外，该研究并非大样本数据，样本量存在一定局限性。

综上所述，肺癌胸腔镜手术中采用右美托咪定联合舒芬太尼有益于血流动力学稳定，并能够减少患者术后恶心和持续应用镇痛药物的比例。因此，肺癌患者胸腔镜手术中，术者可考虑适当加入右美托咪定。