2015至2019年首都医科大学附属北京友谊医院医院感染革兰阳性菌菌株分布及耐药性分析

胡 岚 王 鹤 王 超 齐文杰

(首都医科大学附属北京友谊医院感染内科，北京 100050)

目前在首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称北京友谊医院)住院患者中感染革兰阴性(G-)杆菌占多数，但革兰阳性(G+)球菌仍然是一群庞大的感染病原群体，在临床送检的标本里，阳性球菌占比最多的是金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SAU)、屎肠球菌(Enterococcusfaecium，EFM)、粪肠球菌(Enterococcusfaecalis，EFA)、表皮葡萄球菌(Staphylococcusepidermidis，SEP)、溶血性葡萄球菌(Staphylococcushaemolyticus，SHL)。本研究采集2015年1月至2019年12月，共5年间北京友谊医院临床住院患者349 077人次的所有临床标本，送检共检出阳性结果49 667例，依据同一患者同一部位相同菌株培养结果，重复要被剔除的原则，共分离出22 488株，而进一步分离出8 406株阳性菌，现将这8 406株阳性菌进行总结分析，具体报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株的来源

本研究中所有革兰阳性菌株均来源于本院细菌室在2015年1月至2019年12月分离出来的临床样本，包括临床送来的痰液、血液、尿液、引流液等等，并依据7 d后的同一标本来源的同种分离株为一株新的分离株，剔除重复的分离株及部分数据不全的分离株。

1.2 细菌鉴定与药敏分析

利用本院检验科细菌室的全自动分析仪(法国梅里埃公司，VITEK-2 Compact)进行细菌鉴定与药敏分析，质控菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC25923，表皮葡萄球菌ATCC49134，粪肠球菌ATCC29212，屎肠球菌ATCC35667等，并依据美国临床和实验室标准协会(The Clinical & Laboratory Standards Institute，CLSI)所制定标准[1]来进行判读。

1.3 数据统计分析

采用WHONET5.6软件进行数据分析，计数资料计算构成比。

2 结果

2.1 阳性检出标本分布

5年间共分离出8 406株阳性菌标本，总共分离出SAU 1 785株(21.23%)， EFM 1 609株(19.14%)，EFA 1 233株(14.67%)，SEP 1 229株(14.62%)，SHL 668株(7.95%)，其中EFM与EFA主要为中段尿检出，痰液中检测出最多的是SAU，而SEP主要分布在血液及分泌物标本中，SHL则以痰液多见，详见表1。

表1 5种临床常见革兰阳性菌标本分布及构成比

2.2 阳性菌株的菌种变迁

近5年来，本院的革兰阳性菌分离菌株每年的数量变化不明显，均以SAU、EFM为主，EFA及SEP次之，SHL最少。SAU分离出来的菌株随着时间减少，而EFM的分离株越来越多，成为临床上最为常见的致病革兰阳性菌，详见表2。

表2 革兰阳性菌菌种临床分离数量的年动态变化

2.3 5种革兰阳性菌的临床科室分布

SAU主要在儿科病房居多，占全院SAU总数的32.44%；EFM主要分布在重症医学科与医保中心，分别占该菌全院分离株的14.54%与14.48%；EFA主要见于泌尿外科，占该菌总数的28.95%；而SEP在儿科多见为25.63%，其次则是妇产科12.45%；SHL各科室分布相对比较平均，但是在医保中心以及儿科相对多一些，提示可能与患者免疫水平有关，详见表3。

表3 5种临床常见革兰阳性菌科室分布

2.4 常见革兰阳性菌的耐药分析

革兰阳性细菌对氨曲南、多黏菌素B/黏菌素、萘啶酸天然耐药；对于肠球菌，头孢菌素、氨基糖苷类(除高水平耐药筛查外)、克林霉素和复方新诺明在体外表现活性，但临床无效；此外，屎肠球菌对甲氧苄啶、夫西地酸天然耐药。粪肠球菌对甲氧苄啶、夫西地酸、奎奴普汀-达福普汀天然耐药。目前在各科室分离的临床标本中，革兰阳性菌具有一定的耐药率。

3 讨论

革兰阳性菌是临床上重要的致病病原体，通过对本院近5年的临床分离标本进行检测与总结，共分析8 406株革兰阳性菌，其中有1 785株SAU，1 609株EFM，1 233株EFA，1 229株SEP，以及668株SHL。从中国的CHINET数据监测网数据2019年我国医院内住院的感染患者中，阳性菌主要以SAU、EFM以及EFA为主[2]。CHINET的数据显示SAU占总分离细菌中的9.34%，而EFM占4.17%，SAU几乎是EFM的1倍，而本院目前的结果显示今年SAU确实是主要的阳性致病菌，但是与EFM的差距并不大，而且2019年临床标本分离株中，二者竟出现了排序的交叉，因此提示，虽然国内的大数据提供了一些明确的信息，但是具体的地区以及医院，还是应该以该院的具体情况进行分析，因为本研究中可以清楚看到每一种细菌临床分离是与不同的疾病和不同的科室相关的，而CHINET大数据则是全国的数据，CHINET所提供的数据更趋近于真实世界，而局部的一个地区的医院与该院的病种、科室、患者来源等干扰因素有一定的关系，临床医生在平日工作时应以自己所在的工作区域而调整。与此同时，本院的肺炎链球菌分离率十分低，这可能与一般社区获得性肺炎的患者很少需要住院有关，同时肺炎链球菌本身药物的敏感性比较好，不易于培养，需要特殊培养方法，虽然本院细菌室采用同样的培养方法，但是绝大部分住院患者在入院前，门诊就诊期间已经给予多种抗生素治疗，导致从住院患者样本中再培养肺炎链球菌就相对困难许多。

与此同时，笔者也关注到，革兰阳性菌每个种，分离的部位有着明显的区别。其中EFM与EFA主要见于中段尿，与目前很多医院观察到的结果类似，孙丽敏等[3]曾单独统计过中段尿培养病原菌分布，革兰阳性球菌占比为25.35%，主要为屎肠球菌、粪肠球菌，而痰液中检测出最多的是SAU，金葡菌肺炎常见于儿童，成人中也出现，因此对于阳性菌来讲，痰液标本中SAU的出现要显著高于其他细菌，与国内外很多报道[4-6]一致。SEP主要分布在血液及分泌物标本中，SEP有时候被临床医生误认为是污染菌株，但是实际上SEP是一种条件致病菌，它会在人体免疫功能低下或者通过深静脉置管感染人体，因此SEP可以出现在儿童、孕妇以及重症监护室的患者中[7]，SEP之所以在分泌物培养中较容易获得，也和这种细菌常存在于人体的表面，容易导致标本的污染有关，因此如何区分SEP是致病菌还是定植，需要临床综合的考虑，并参考其他化验检查。SHL临床标本中分离较少，分布也相对均一[8-9]，但是本研究的结果显示似乎在痰液中的多一些，这也可能是假象，因为临床中痰液的获取最为容易，因此临床痰液标本量要远多于其他临床标本，导致从痰液中分离出的SHL株数要略多一些。

不同的科室，革兰阳性菌也有一定的分布规律，这与每个科室收治的患者病种与疾病的本身特点有关系。金葡菌肺炎最常见于学龄前儿童，因此本院痰培养中SAU分离最多的科室为儿科，与文献[6]一致。EFA常见于泌尿外科，这与泌尿外科的疾病是相关的，同时EFA也是中段尿培养中常见的阳性菌之一[10]，肠球菌在医院感染的分布非常广，导致患者的感染可能是通过自身肠道内的细菌，也可以是医源性的导入感染，施瑞洁等[11]的研究报告提示泌尿外科最常见的阳性菌就是EFA，这也与本研究高度一致，可能与肠道和泌尿系的组织解剖结构邻近有关，以及这些科室中往往给予经验性抗阴性菌治疗，而导致肠道菌群紊乱，阳性菌异位有关。EFM分布没有前两者高度的集中，它在重症医学、医保中心(老年病科)、泌尿外科均有分布，可能也与这些科室的高级抗生素选择较多有关系。SEP主要分布在儿科、妇产科(孕产妇)这一类免疫功能可能低下的人群，而SHL则没有太过于明显的集中在某一个科室。

对于5种本院临床最常见的致病阳性菌，其耐药性一直备受一线科室关注。随着侵入性的操作增多、抗菌药物的广泛使用，革兰阳性菌已成为全球范围导致住院患者感染的重要病原菌，且耐药性不断增加[12]。目前已阐述诸多的阳性菌耐药机制，诸如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)携带SCCmec基因盒，SCCmec基因盒中的MecA基因编码修饰的青霉素结合蛋白PBP2a，这种蛋白对甲氧西林和其他β-内酰胺类抗菌药的亲和力下降，从而产生耐药。SAU对喹诺酮的耐药主要是由于靶位的改变，喹诺酮耐药决定区(如gyrA)突变导致耐药，而外排泵NorA的高表达也是导致SAU对喹诺酮耐药的原因。EFM的PBP5的突变可以导致青霉素、头孢菌素等药物的亲和力下降而耐药。而vanA和vanB由相似的操纵子编码，操纵子上的3个基因(vanH、vanA、vanX或vanHB、vanB、vanXB)是导致肠球菌耐万古霉素的重要原因。肠球菌和葡萄球菌属对氨基糖苷类药物耐药是由于产生了氨基糖苷灭活酶(aminoglycoside modifying enzyme，AMEs)。葡萄球菌属对利奈唑胺的耐药则是通过靶位修饰23S rRNA突变，获取外源性耐药基因cfr来实现，核糖体L3、L4区的突变也可以使得葡萄球菌属的细菌对利奈唑胺有低水平的耐药。其中rRNA化学修饰(如甲基化)最常见[13-16]。

从本研究中可以看到替加环素、利奈唑胺以及万古霉素对于上述几种细菌，敏感性还是接近100%，而青霉素G、红霉素对于这些细菌，效果较差，因此不建议临床首选这些药物来进行常规治疗。而笔者也观察到5种细菌对喹诺酮类的药物，左氧氟沙星与莫西沙星，耐药率也在一个较高的水平，而且对左氧氟沙星较莫西沙星的耐药率更高，因此不建议首选这些药物，尤其是在泌尿外科考虑球菌感染时，应用喹诺酮治疗泌尿系感染时应慎重考虑。

总之，阳性菌的感染也是临床不能忽视，可以引发不同的疾病，对它的监测十分重要，目前本研究显示5年内本院的阳性菌主要是SAU、EFM、EFA、SEP以及SHL，而菌株数量分布基本没有过多的变化，仅仅是SAU逐年下降，而取而代之的是EFM。不同的科室分布也不尽相同，相关科室的医务工作者应予以注意。在细菌耐药问题上，近年监测的结果与国内大数据或局部区域医院监测的结果[17]基本保持一致，对于某些特定细菌，某些经验性药物应该避免使用，从而更迅速地控制病情，最大限度减少误诊误治的可能。