胸腔镜经剑突下和经肋间入路胸腺扩大切除治疗重症肌无力的近期效果对比

庞景灼 叶敏 庞文广 张世超

【摘要】 目的：評估胸腔镜经剑突下胸腺扩大切除治疗重症肌无力的安全性、有效性。方法：选取2016年3月-2020年8月在江门市中心医院确诊为重症肌无力的需行胸腺扩大切除术的80例患者。采用随机数字表法将患者分为剑突下组40例和经肋间组40例，并进行相应的胸腔镜手术切除。比较两组围手术期的各项指标（手术时间、手术出血量、术后引流量、胸管留置时间、术后住院时间、住院费用）、术后并发症发生情况（术后肺不张、术后出血、肺部感染、肌无力危象、心律失常）、术后疼痛评分及术后半年肌无力症状改善情况。结果：剑突下组的手术时间、胸管留置时间、术后住院时间均短于经肋间组，手术出血量少于经肋间组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后引流量、住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的肺不张、术后出血、肺部感染、肌无力危象、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组皮肤穿刺的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1、2、3、7、30、90天，剑突下组的VAS评分均优于经肋间组（P<0.05）;术后第180天，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后半年的随访中，两组患者的肌无力症状改善情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经剑突下入路和经肋间入路胸腺扩大切除治疗重症肌无力在术后并发症和近期疗效方面情况相当，但经剑突下入路具有手术时间短、恢复快、术后疼痛轻的优点，值得临床推广。

【关键词】 剑突下入路 胸腺扩大切除术 重症肌无力 胸腔镜手术

Comparison of Short-term Efficacy of Video-assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy Treating Myasthenia Gravis by Subxiphoid and Intercostal Approach/PANG Jingzhuo， YE Min， PANG Wenguang， ZHANG Shichao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-031

[Abstract] Objective： To evaluate the safety and efficacy of video-assisted thoracoscopic extended thymectomy in the treatment of myasthenia gravis by subxiphoid approach. Method： A total of 80 patients with myasthenia gravis who were diagnosed in Jiangmen Central Hospital from March 2016 to August 2020 and needed extensive thymectomy were selected. The patients were divided into subxiphoid group （n=40） and intercostal group （n=40） by random number table method， and corresponding thoracoscopic resection was performed. The perioperative indexes （operation time， blood loss， postoperative drainage volume， chest tube indwelling time， postoperative hospital stay， hospitalization cost）， postoperative complications （postoperative atelectasis， postoperative bleeding， pulmonary infection， myasthenic crisis， arrhythmia）， postoperative pain score and improvement of myasthenic symptoms in half a year were compared between two groups. Result： The operative time， indwelling time and postoperative hospital stay of the subxiphoid group were shorter than those of the intercostal group， and the amount of surgical blood loss was less than that of the intercostal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative drainage volume and hospitalization cost between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of atelectasis， postoperative hemorrhage， pulmonary infection， muscle weakness crisis and arrhythmia between two groups （P>0.05）. There was no statistical significance in the VAS scores of skin puncture between two groups （P>0.05）. On day 1， 2， 3， 7， 30 and 90 after surgery， the VAS scores of the subxiphoid group were better than those of the intercostal group （P<0.05）. On day 180 after surgery， there was no significant difference in VAS scores between two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the improvement of myasthenia symptoms between two groups during the follow-up of 6 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： Extensive thymectomy with a subxiphoid approach and a intercostal approach for myasthenia gravis has similar postoperative complications and short-term outcomes. However， the subxiphoid approach has the advantages of short operation time， quick recovery and less postoperative pain， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Subxiphoid approach Extended thymectomy Myasthenia gravis Video-assisted thoracoscopic surgery

First-authors address： Central Hospital of Jiangmen， Jiangmen 529030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.006

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。胸腺是一种免疫器官，和重症肌无力的发病有密切的关系[2]。手术切除胸腺能使部分患者肌无力症状得到改善[3]。传统的手术是采用胸骨正中开胸手术，手术创伤大。随着腔镜技术的发展，采用胸腔镜经肋间切口扩大胸腺切除术逐渐取代胸骨正中开胸手术[4]。胸腔镜经剑突下切口扩大胸腺切除术是近几年新出现的手术方式[5-6]。本研究通过对胸腔镜下两种不同入路的手术进行对比，寻找出两种术式的优缺点，评估胸腔镜经剑突下胸腺扩大切除治疗重症肌无力的可行性、安全性、有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月-2020年8月在江门市中心医院确诊为重症肌无力的需行胸腺扩大切除术的80例患者。（1）纳入标准：①确诊为重症肌无力，且有手术指征;②若合并有胸腺瘤，CT下未发现胸腺瘤有明显外侵或转移，肿瘤直径≤5 cm;③一般情况可，心、肺、肝、肾等器官功能能耐受手术。（2）排除标准：①有胸腔手术史，估计胸腔粘连严重，胸腔镜下难以分离;②肿瘤直径超过5 cm，或术前增强CT提示肿瘤侵犯心脏大血管。（3）剔除标准：①术中发现胸腺瘤外侵，不能完全切除;②术中中转开胸;③术后病理为恶性胸腺瘤或胸腺癌，且需行术后辅助放化疗。采用随机数字表法将患者分为剑突下组和经肋间组，每组40例。本研究术前征得患者家属签字同意，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均需控制肌无力症状，一般患者按平常服药剂量服用溴吡斯的明，症状较严重患者需合并使用糖皮质激素，有呼吸无力症状的全身型患者必要时需做血浆置换，术前一般常规留置胃管。

1.2.2 手术方法 （1）剑突下组：单腔气管插管全身麻醉，患者取平卧位，胸部稍垫高，双下肢张开60°，双上肢张开并固定。体位呈“大”字型。常规消毒铺巾，取剑突下纵切口，长2～3 cm，切开皮肤、皮下、腹白线，用右侧食指钝性分离胸骨后间隙。于双侧锁骨中线肋弓下缘作0.5 cm切口，用食指经剑突下切口做引导，置入细Trocar，左侧置入分离钳，右侧置入超声刀。剑突下切口置入粗Trocar，置入胸腔镜，并建立人工气胸，压力为10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。用超声刀继续向上分离胸骨后间隙并打开左右两侧纵隔胸膜。暴露左右侧膈神经、上腔静脉、双侧胸廓内动静脉，注意勿损伤以上结构。在心包前方，由下向上、由右向左游离胸腺，暴露左无名静脉，左无名静脉一般有多支胸腺静脉汇入，注意细心解剖。小的胸腺静脉直接超声刀切断，大的胸腺静脉近端用血管夹夹闭后用超声刀切断。继续向上解剖左右胸腺上极。完整切除胸腺及胸腺瘤。清扫心包前脂肪组织。于剑突下切口取出标本。于右肋弓下0.5 cm切口置入20号引流管。引流管多剪侧孔，置于胸腺切除后的创面，接水封瓶并计量。（2）经肋间组：根据术前CT肿瘤位置选择经右胸或经左胸手术。采用双腔气管插管全身麻醉，患者取45°侧卧位，常规消毒铺巾，取腋中线第7肋间长1 cm切口为胸腔镜观察孔，腋前线第4肋间长3～4 cm切口为主操作孔，锁骨中线第5肋间长1 cm切口为副操作孔。从胸腺下极开始，用超声刀打开心包表面纵隔胸膜，找出胸腺和心包之间的间隙，由下往上游离胸腺。在膈神经前方打开纵隔胸膜，暴露左无名静脉，细心解剖左无名静脉及汇入左无名静脉的胸腺静脉，小的胸腺静脉直接超声刀切断，大的胸腺静脉近端用血管夹夹闭后用超声刀切断。最后游离双侧胸腺上极，完整切除胸腺及胸腺瘤，清扫心包前脂肪组织，于主操作孔取出标本。胸腔镜观察孔置入20号引流管，引流管多剪侧孔，置于胸腔，接水封瓶并计量。

1.2.3 术后处理 术后尽量拔除气管插管回病房。若出现术后呼吸无力，考虑送ICU行呼吸机辅助呼吸。术后继续服用溴吡斯的明、糖皮质激素等药物。若出现肌无力症状加重，考虑行血浆置换。一般术后2～3 d复查胸片，若肺复张可，引流管引流颜色淡，引流液少于100 mL/d，可考慮拔除引流管。

1.3 观察指标及判定标准 分别记录两组围手术期的各项指标（手术时间、手术出血量、术后引流量、胸管留置时间、术后住院时间、住院费用）、术后并发症发生情况（术后肺不张、术后出血、肺部感染、肌无力危象、心律失常）、术后疼痛评分。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。其方法如下：使用VAS游动标尺，标尺两端分别为0分（无痛）和10分（最痛）。标尺背面由一条彩色直线来反映患者的疼痛程度，由绿色向红色渐变对应0～10分。测量时，患者根据自己的疼痛程度在直线上指出相应的位置，反面对应的分数即为疼痛评分。在患者入院抽血时，顺便行皮肤穿刺疼痛评分，以排除两组患者痛阈不同引起的误差。对两组患者术后半年进行随访，记录两组患者术后半年肌无力症状改善情况。完全缓解（complete response， CR）：完全停药，肌无力症状完全缓解;部分缓解（partial response， PR）：药物减量，肌无力症状无加重或药量不变，肌无力症状有改善;病情稳定（stable disease， SD）：药量不变，肌无力症状无明显改善或加重;病情进展（progressive disease， PD）：药物加量或肌无力症状加重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验（校正卡方检验或Fisher精确概率法），等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期各项指标的比较 剑突下组的手术时间、胸管留置时间、术后住院时间均短于经肋间组，手术出血量少于经肋间组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后引流量、住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组肺不张、术后出血、肺部感染、肌无力危象、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组手术前后VAS疼痛评分比较 两组皮肤穿刺的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1、2、3、7、30、90天，剑突下组的VAS评分均优于经肋间组（P<0.05）;术后第180天，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组术后半年肌无力症状改善情况比较 术后半年的随访中，两组患者的肌无力症状改善情况比较，差异无统计学意义（Z=0.679，P=0.498），见表5。

3 讨论

重症肌无力是一种神经肌肉间传递发生障碍的慢性疾病，胸腺在重症肌无力的发病过程中具有关键的作用[7]。自1939年Blalock为一位重症肌无力的年轻女性患者经胸骨上段切口切除胸腺瘤囊性残余病变组织，并使其病情得以长期缓解以来，采用胸腺切除术治疗重症肌无力的效果得到公认[8]。胸骨正中劈开胸腺扩大切除术是手术治疗重症肌无力的金标准。胸骨正中切口能充分暴露胸腺及前纵隔脂肪，术中能充分进行前纵隔脂肪的清扫，减少异位胸腺组织，提高手术疗效。但胸骨正中劈开手术创伤大，恢复慢，伤口长，特别对于年轻女性，难以接受。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜经肋间切口的微创手术逐渐兴起[9-10]。胸腔镜经肋间切口胸腺扩大切除能达到正中开胸的手术效果，而创伤明显比正中开胸小[11]。但胸腔镜经肋间途径行胸腺扩大切除术也存在其缺点。由于解剖位置的限制，该术式难以暴露对侧膈神经及气管前甲状腺下极的脂肪组织。经剑突下胸腔镜手术其实是模拟了正中开胸手术，将胸骨后间隙及双侧纵隔胸膜打开后，再充入二氧化碳制造人工气胸，使胸骨后间隙增大并使肺部分萎陷，减少呼吸的影响。置入胸腔镜后，能清楚暴露双侧膈神经、双侧胸廓内动静脉、左无名静脉等重要解剖结构，能达到正中开胸手术暴露的范围。既达到了微创的目的，也改善了经肋间切口暴露不良的缺点。经剑突下路径除了人工气胸的方法，有学者采用了双拉钩胸骨悬吊的方法[12]。和二氧化碳人工气胸的方法相比，它的优点是如果出现术中出血，可以快速置入吸引器和缝针，有利于止血。二氧化碳人工气胸的方法在置入吸引器后，会将冲入的二氧化碳吸走，并使肺膨胀起来，影响暴露，且由于Trocar的限制，缝针困难。它的缺点是需采用双腔气管插管，操作时需交替单侧通气，通气一侧会影响视野和暴露。

术后疼痛是胸外科手术后常见的问题。术后疼痛严重影响患者的生活质量。由于术后疼痛，患者可能不敢用力咳嗽，容易导致术后肺不张、肺炎的发生。术后疼痛影响患者早期起床活动，不利于患者的快速康复。术后止痛是快速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的重要内容。经肋间的手术出现术后疼痛，主要是由于肋间神经损伤或刺激引起[13]。有研究表明，经肋间的胸腔镜微创手术患者中有三分之一出院后仍存在慢性疼痛，影响生活及睡眠[14]。肋间神经损伤后的修复是一个缓慢的过程，随着神经的修复，疼痛会慢慢减轻。Takenaka等[15]研究发现经肋间胸腔镜手术术后第1天急性肋间神经痛发生率为33.3%，第6天发生率为18.5%。术后3、6、12个月慢性肋间神经痛发生率分别为12.5%、5.0%、0。剑突下区域的解剖平面上没有肋间神经运行，理论上剑突下入路可以降低术后疼痛和胸壁感觉异常的发生率。在本研究中，术后第1、2、3、7、30、90天，剑突下组的VAS评分均优于经肋间组（P<0.05），这和Yang等[16]的研究一致。但本研究除了关注围手术期患者的急性疼痛外，对术后出现的慢性疼痛也进行了研究。对术后第90、180天的患者进行了疼痛的随访评定，发现剑突下组在术后第90天的VAS评分仍优于经肋间组（P<0.05），而在术后第180天和经肋间组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明经剑突下径路手术减轻术后疼痛的优势不仅仅存在于围手术期，可能一直持续到术后3～6个月。国内学者Chen等[17]的研究也證实了这一点。

胸腺扩大切除治疗重症肌无力的常见并发症有肺不张、术后出血、肺部感染、肌无力危象、心律失常等。Xue等[18]认为OssermanⅡA～Ⅳ级或术后病理为B2～B3型胸腺瘤是胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素。本研究中，共有3例患者出现术后肌无力危象，发生时间在术后3～4 d，其中剑突下组2例，分期均是ⅡB期，术后病理均是B2型胸腺瘤，经肋间组1例，分期是Ⅲ期，术后病理B3型胸腺瘤。这支持Xue等[18]的研究结论。出现肌无力危象后，这3例患者均进行了气管插管，呼吸机辅助呼吸，并进行了血浆置换、大剂量丙种球蛋白冲击治疗。经积极治疗后，3例患者均在2～3 d内症状好转，顺利脱离呼吸机，拔除气管插管，转入普通病房继续治疗，最后均好转出院。在剑突下组中，出现了1例术后出血。该例患者术后3 h内引流出约500 mL血性液体，颜色较红，予输血、血浆、冷沉淀、止血药等治疗后，引流量逐渐减少。考虑创面渗血可能性大。笔者认为，胸腺扩大切除创面大，术中应仔细止血，尽量避免用力牵拉，防止小血管撕裂出血。另外寻找出正确的解剖切除层面，渗血会明显减少。经剑突下操作基本全程使用超声刀，在有小血管或组织较厚的部位，适当采用慢切模式。当需要处理的胸腺血管较粗时，最好用血管夹在近端夹闭，然后再在远端用超声刀切断。

在本研究中，剑突下组的手术时间、胸管留置时间、术后住院时间均短于经肋间组，手术出血量少于经肋间组，差异均有统计学意义（P<0.05），和Qiu等[19]的研究结果一致。笔者认为，随着对剑突下胸腔镜前纵隔解剖结构的熟悉，剑突下暴露清楚的优势得以体现，胸腺和前纵隔脂肪可以用超声刀全程切除，手术速度明显加快。前文已提到，剑突下组在术后疼痛方面优于经肋间组。剑突组的患者术后能相对更早起床活动，能更用力进行咳嗽排痰，促使肺复张。这对患者的快速康复有明显作用。所以经剑突下组在术后引流量、胸管留置时间、术后住院时间上更有优势。

国外报道胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的有效率可达70%[20]。本研究中，术后半年的随访中，两组患者的肌无力症状改善情况比较，差异无统计学意义（Z=0.679，P=0.498）。全组患者未发现死亡病例，合并胸腺瘤患者未发现肿瘤复发。本研究随访时间短，两者的远期疗效仍需要进一步观察。另外，本研究入组病例少，继续增加病例数，研究结果会更具说服力。

综上所述，胸腔镜经剑突下入路胸腺扩大切除治疗重症肌无力和经肋间入路相比，在术后并发症和近期疗效方面情况相当。经剑突下入路具有手术时间短、恢复快、术后疼痛轻的优点，值得临床推广。

参考文献

[1] Verschuuren J J，Huijbers M G，Plomp J J，et al.

Pathophysiology of myasthenia gravis with antibodies to the acetylcholine receptor， muscle-specific kinase and low-density lipoprotein receptor-related protein 4[J].Autoimmun Rev，2013，12（9）：918-923.

[2] Calhoun R F，Ritter J H，Guthrie T J，et al.Results of transcervical thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patients[J].Annals of Surgery，1999，230（4）：555-561.

[3] Refai M，Gonzalez-Rivas D，Guiducci G M，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic thymectomy： the glove-port with carbon dioxide insufflation[J].Gland Surg，2020，9（4）：879-885.

[4] Scarci M，Pardolesi A，Solli P，et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery thymectomy[J].Ann Cardiothorac Surg，2015，4（6）：567-570.

[5]邱志宏，陳艰，陈立如，等.剑突下与双侧胸入路电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力的比较[J].中国微创外科杂志，2020，20（1）：26-30.

[6]张淼，武文斌，杨敦鹏，等.剑突下单孔胸腔镜胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤20例临床分析[J].中华解剖与临床杂志，2019，24（6）：617-620.

[7] Alabbad S，Algaeed M，Sikorski P，et al.Monoclonal Antibody-Based Therapies for Myasthenia Gravis[J].Bio Drugs，2020，34（5）：557-566.

[8] Blalock A，Mason M F，Morgan H J，et al.Myasthenia gravis and tumors of the thymic region：report of a case in which the tumor was removed[J].Ann Surg，1939，110（4）：544-561.

[9]刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：156-158.

[10]陈保富，朱成楚，王春国，等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的同期临床对照研究[J].中华外科杂志，2010，48（16）：1206-1209.

[11] Hess N R，Sarkaria I S，Pennathur A，et al.Minimally invasive versus open thymectomy： a systematic review of surgical techniques， patient demographics，and perioperative outcomes[J].Ann Cardiothorac Surg，2016，5（1）：1-9.

[12] Aramini B，Song N，Banchelli F，et al.Subxiphoid thymectomy with a double sternum retractor：a pilot study[J].Gland Surg，2019，8（6）：657-662.

[13] Siu E，Quick J S，Xu X，et al.Evaluation of the Determinants of Satisfaction with Postoperative Pain Control after Thoracoscopic Surgery： A Single-Center， Survey-Based Study[J].Anesth Analg，2019，128（3）：555-562.

[14] Bayman E O，Parekh K R，Keech J，et al.A Prospective Study of Chronic Pain after Thoracic Surgery[J].Anesthesiology，2017，126（5）：938-951.

[15] Takenaka S，Saeki A，Sukenaga N，et al.Acute and chronic neuropathic pain profiles after video-assisted thoracic surgery： a prospective study[J].Medicine （Baltimore），2020，99（13）：e19629.

[16] Yang X，Wang L，Zhang C，et al.The feasibility and advantages of subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in pulmonary lobectomy[J].World J Surg，2019，43（7）：1841-1849.

[17] Chen J，Volpi S，Ali J M，et al.Comparison of post-operative pain and quality of life between uniportal subxiphoid and intercostal video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].J Thorac Dis，2020，12（7）：3582-3590.

[18] Xue L，Wang L，Dong J，et al.Risk factors of myasthenic crisis after thymectomy for thymoma patients with myasthenia gravis[J].Eur J Cardiothorac Surg，2017，52（4）：692-669.

[19] Qiu Z，Chen L，Lin Q，et al.Perioperative outcomes and mid-term effects in performing video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis： subxiphoid versus right thoracic approaches[J].J Thorac Dis，2020，12（4）：1529-1539.

[20] Jaretzki A，Barohn R J，Ernstoff R M，et al.Myasthenia gravis： recommendations for clinical research standards. Task force of the medical scientific advisory board of the myasthenia gravis foundation of america[J].Ann Thorac Surg，2000，70（1）：327-334.

（收稿日期：2021-03-12） （本文編辑：姬思雨）