用腓骨小头上入路联合内后侧入路手术治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折的效果观察

阮肇祯

（蒙山县中医医院，广西 梧州 546700）

胫骨平台又被称为胫骨髁，其内侧为凹型关节面，其外侧与内侧相比较小较高，为凸型关节面，形似马鞍。胫骨平台骨折是临床上常见的一种膝关节骨折。在所有骨折患者中，胫骨平台骨折患者占1%～2%[1]。高能量损伤可导致复杂性胫骨平台骨折，易引发半月板受损、膝关节稳定结构被破坏、骨性结构受损等。有效恢复此病患者胫骨的生物力线和膝关节的稳定性是对其进行治疗的难点。对于胫骨平台后柱被破坏的胫骨平台骨折患者，对其骨折部位进行固定、复位、显露处理的难度较大，合理为其选择手术入路方式对妥善完成上述操作具有重要的意义[2]。腓骨小头上入路与内后侧入路均为目前临床上对胫骨平台骨折患者进行手术治疗时常用的入路方式。在本文中，笔者主要是观察用腓骨小头上入路联合内后侧入路的手术治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折的临床效果。

1 资料和方法

1.1 基础资料

选择2016年5月至2020年4月在蒙山县中医医院接受诊治的SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折患者36例为研究对象。其纳入标准是：病情符合世界卫生组织制定的胫骨平台骨折的诊断标准[3]，且经术前X线检查、CT检查、临床查体得到确诊。其排除标准是：患有精神疾病；随访失访；存在手术禁忌证；患有重要器官的严重疾病。按随机对照分组法将其分为比较组（n=17）和分析组（n=19）。分析组患者中有男性10例，女性9例；其年龄为20～53岁，平均年龄（35.3±2.2）岁；其中有右侧胫骨平台骨折患者9例，左侧胫骨平台骨折患者10例；其中合并半月板损伤的患者有5例，合并侧副韧带受损的患者有6例，合并膝关节交叉韧带受损的患者有4例；其中Schatzker分型为V型的患者有10例，为VI型的患者有9例。比较组患者中有男性10例，女性7例；其年龄为20～53岁，平均年龄（42.3±2.1）岁；其中有右侧胫骨平台骨折患者9例，左侧胫骨平台骨折患者8例；其中合并半月板损伤的患者有5例，合并侧副韧带受损的患者有6例，合并膝关节交叉韧带受损的患者有4例；其中Schatzker分型为V型的患者有10例，为VI型的患者有7例。两组研究对象的基本资料相比，P＞0.05。

1.2 方法

为分析组患者采用腓骨小头上入路联合内后侧入路的手术进行治疗，方法是：在患者入院后，对其患肢进行石膏外固定或跟骨牵引固定。待其患肢肿胀消退后，对其进行切开复位内固定处理。协助患者取仰卧位，对其进行连续硬膜外麻醉或全身麻醉。使用气压止血带对患者大腿的中上部进行环扎。切开其胫骨近端后内侧缘，全层剥离下方筋膜，使鹅足腱充分暴露。延长切口（注意避免损伤内侧副韧带），在骨膜外分离腓肠肌，对鹅足腱进行内侧牵引，对腓肠肌内侧进行外侧牵引。进行半膜肌止点剥离和腘肌钝性剥离，使胫骨平台内后髁充分暴露。部分切断腓肠肌内侧头，在骨膜下剥离比目鱼肌及腘肌，并将其向外侧牵引。切开关节囊，显露后内侧平台。对骨折端进行复位。对于出现关节面坍塌或压缩劈裂者，抬高其关节面，并用克氏针进行临时固定。将人工骨或自体髂骨植入骨破损处，使用锁定钢板固定关节面后内侧。在腓骨小头上方做切口，于膝关节间隙上方2 cm处、沿髂胫束纤维方向将外侧关节层、髂胫束纤维切开。对髂胫束关节囊附着点进行锐性分离，在半月板下方将关节囊切开（注意避免损伤外侧副韧带）。在上方皮肤处悬吊半月板，使膝关节内翻，外侧关节面充分显露。对关节面进行复位，使用人工骨或自体髂骨填充骨缺损处。置入外侧锁定钢板，对半月板撕裂处进行修复。在冠状韧带附着处固定缝合半月板，对关节囊进行修复。置入引流管，关闭切口。术后应用抗菌药对患者进行24 h的预防性抗感染治疗，留置引流管24～48 h。对于无韧带受损者，为其拔除引流管后，指导其锻炼膝关节。对于存在内外侧副韧带受损的患者，术后让其使用支具进行1个月的膝关节训练。在术后2～3个月，让患者逐渐适应负重行走。为比较组患者采用经前外侧入路的手术进行治疗，方法是：切开患者患侧膝关节前外侧，沿其股二头肌肌腱弧形切开膝关节后外侧关节处（需跨过Gerdy结节）。将髂胫束背侧面切开，在Gerdy结节处分离远端纤维束，剥离髂胫束。切开板股韧带和关节囊，抬起外侧半月板，观察外侧、前侧角处关节面，充分暴露胫骨平台。使用髌骨复位钳和克氏针在外侧副韧带下方对胫骨平台进行临时固定。在确认复位效果理想后，使用3.5 mm宽的胫骨近端竹筏锁定钢板对骨折处进行固定。置入锁定螺钉，对外侧关节筋膜、关节囊结构、半月板胫骨韧带进行修复。

1.3 观察指标

1）比较两组患者的术中出血量、手术时间、治疗后其膝关节HSS评分及膝关节的屈伸活动度；2）比较两组患者内固定松动断裂、复位塌陷丢失、伤口感染等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

对本研究中的数据采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

分析组患者的手术时间短于比较组患者，其术中出血量少于比较组患者，治疗后其膝关节HSS评分、膝关节的屈伸活动度均高于比较组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者各项临床指标的比较（±s）

表1 两组患者各项临床指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 膝关节HSS评分（分） 膝关节屈伸活动度（°）分析组（n=19） 123.5±6.3 65.6±6.9 93.7±6.3 123.5±10.2比较组（n=17） 137.7±9.2 82.3±9.3 78.5±4.2 89.3±6.4 t值 5.45 6.16 8.41 11.88 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

分析组患者术后并发症（包括内固定松动断裂、复位塌陷丢失和伤口感染）的发生率低于比较组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较[例(%)]

3 讨论

经内后侧入路对SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折患者进行手术治疗主要是在胫骨内侧平台骨折块后内侧缘做切口[4]，解剖路径类似于倒L形，其优势在于无需暴露腘窝血管、神经，可在直视情况下对后侧平台骨折处进行复位，且便于置入内固定物，对外侧副韧带的运动和稳定性无影响。经腓骨小头上入路进行手术可通过对内旋胫骨、外侧副韧带向后牵拉使胫骨平台后外侧髁全部显露。同时向上方牵拉关节囊，可充分暴露全部外侧平台，手术创伤性较小，术野宽阔，且无需对腓总神经进行解剖，降低了神经受损的风险。本研究的结果显示，分析组患者的手术时间短于比较组患者，其术中出血量少于比较组患者，治疗后其膝关节HSS评分、膝关节的屈伸活动度均高于比较组患者，P＜0.05。分析组患者术后并发症（包括内固定松动断裂、复位塌陷丢失和伤口感染）的发生率低于比较组患者，P＜0.05。这与祖波等[5]的研究结果一致。

综上所述，用腓骨小头上入路联合内后侧入路的手术治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折的临床效果确切，且安全性较高。