护理专案对结直肠癌患者口服化疗药物的服药依从性及合理用药自我效能的影响*

鲁菊，李秦，侯彩香，于沛华，程蕊

1空军军医大学第一附属医院消化外科 陕西西安710032

2空军军医大学第一附属医院泌尿外科 陕西西安710032

据报道，近年来国内结直肠癌发病率呈逐年增长态势，在男性、女性各类恶性肿瘤发病率中分别居于第五位和第四位，虽然70%～80%的患者在确诊时可行根治性手术切除，但部分患者术后仍会出现复发或远处转移[1-2]。目前辅助化疗虽被证实可降低肿瘤复发率及转移率，但大部分患者院外缺乏足够的耐心坚持药物干预，易出现漏服药、忘服药或不坚持服药等情况，用药依从性尚不令人满意，且合理用药自我效能偏低[3-4]。护理专案作为针对护理管理活动中特定主题而展开的一项管理活动，近年来国内有研究将其应用于年龄相关性白内障患者院外用药依从性干预，效果显著[5]。但目前关于护理专案在结直肠癌患者口服化疗药物护理中的应用价值，临床相关报道鲜有。因此，本研究对此展开相关探讨，旨在分析护理专案对结直肠癌患者口服化疗药物的服药依从性及合理用药自我效能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年5月至2020年4月于我院消化外科接受结直肠癌口服化疗药物治疗的84例患者作为研究对象，按照入院时间分为两组，以2018年5月至2019年4月入选的42例为对照组（接受常规护理），以2019年5月至2020年4月入选的42例为观察组（接受护理专案护理），两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究获我院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合美国国立综合癌症网络指南相关诊断标准[6]，且为首次确诊；（2）接受口服化疗药物治疗（选择XELOX方案或卡培他滨单药方案，良好配合8个周期的化疗护理干预）；（3）年龄18～75岁；（4）临床资料完整。排除标准：（1）复发或转移性肿瘤；（2）既往接受过化疗；（3）既往有其他恶性肿瘤病史；（4）合并肠梗阻、炎症肠病或慢性腹泻；（5）入组前12个月内有心肌梗死、急性冠状动脉综合征或控制不佳的心律失常，或入组前6个月内有动脉血栓栓塞或严重出血；（6）合并结核、艾滋病等感染性疾病；（7）化疗期间行手术治疗；（8）院外随访失联。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者接受常规护理。患者在院就诊期间，责任护士强化口服化疗药物用药指导，告知药物的正确保存和服用方法、不良反应观察与处理方式；院外进行常规电话回访，嘱患者按时服药，详细了解服药过程中患者是否存在不良反应，并根据患者所提出的问题予以针对性处理建议。

1.3.2 观察组 患者接受护理专案护理，具体如下：

1.3.2.1 成立护理专案小组 护理专案小组由1名消化外科副主任护师、1名消化外科主治医师、2名消化外科主管护师、1名消化外科护师组成，临床工作年限均超过3年。组长由副主任护师担任，负责专案策划及组织协调工作；主治医师负责调整用药、处理并发症等；主管护师及护师进行资料收集与汇总，探寻原因并制定相应的对策，同时督导具体措施的实施并负责效果评价。

1.3.2.2 现况分析 以Morisky服药依从性量表[7]和合理用药自我效能量表[8]为调查工具，护理专案小组成员于2019年5月至2020年4月在我院观察42例结直肠癌口服化疗药物患者服药依从性及合理用药自我效能情况，并分析影响服药依从性及合理用药自我效能的原因。分析结果显示，服药依从性得分为（5.2±1.8）分，合理用药自我效能得分为（17.5±3.7）分。通过根本原因分析法查找出最根本的原因表现在四个方面，即医护人员口服化疗药物指导欠缺、患者记忆力差导致忘服药、服完药后未及时补充、家庭支持度低且无人监督服药，根据80/20原则将此四项列为本专案改善重点。

1.3.2.3 要因分析 基于环境、物品、人员、方法共四个方向，由护理专案小组对患者服药依从性及合理用药自我效能的影响因素实施要因分析，绘制鱼骨图并获取真因，得出具体真因如下：在院期间健康宣教效果欠佳、患者与家属对疾病及化疗药物相关知识认知度偏低、院外护理随访力度欠缺。

1.3.2.4 明确主题后形成专案 针对结直肠癌患者存在的服药依从性及合理用药自我效能得分均偏低的问题，明确改善主题为“提高结直肠癌患者服药依从性，增强合理用药自我效能”，持续干预至第8个化疗周期结束。

1.3.2.5 确定改善目标 结合现况并综合小组成员工作经验等因素确定此次改善目标，即结直肠癌患者服药依从性得分在6分以上，合理用药自我效能得分在20分以上。

1.3.2.6 制定对策并实施 （1）强化健康教育，在常规宣教中辅以音乐视频宣教干预，选择与结直肠癌患者口服化疗药物治疗密切相关的问题，借助多媒体技术，将相关内容（如口服化疗药物的重要性、化疗药物种类、药物不良反应观察及处理等）制成音乐视频。由文字功底较好、临床经验丰富的护师负责撰写视频内容，配上音乐、文字解说及动画，经上级医师审核后保存。由护理专案小组成员将视频发放给患者及家属，嘱其观看视频时若有疑问可进行电话咨询。（2）提高疾病及用药相关知识认知水平，由护理专案小组成员参考化疗药物治疗相关文献，综合肿瘤科医师意见，设计疾病及用药相关知识问卷，统一上门随访调查患者及家属相关知识认知情况，参考问卷调查结果，必要时予以针对性指导，确保患者院外不间断用药。（3）完善护理回访机制，强化延续性护理干预。护理专案小组成员以电话随访、微信或短信提醒及上门指导等方式进行干预，短信、微信提醒1次/d，电话随访1次/周，上门指导1次/月，具体如下：①加强健康教育，提高患者对口服化疗药物治疗的重要性、不良反应观察和处理等相关知识的认知，培养正确用药意识；②强化服药依从性干预，量身定制服药时间表，借助移动电话进行定时服药提醒的设定；制定分隔药盒，嘱患者每日睡前将第2天需服用的药物逐一准确置入药盒内，并将药盒放在醒目位置，提醒外出时随身携带；③重视家庭支持干预，对患者家庭成员进行系统宣教，充分发挥其对患者用药的提醒及督促作用，增强合理用药自我效能。

1.4 观察指标

1.4.1 服药依从性 分别于干预前及干预结束时（第8个化疗周期结束来院复诊时），参考2008年Morisky等[7]设计的Morisky服药依从性量表（Cron⁃bach’s alpha系数为0.83），共设置8个问题，前7题回答“是”或“否”，否定回答赋分1分，反之赋分0分；其中第5题属反向计分。第8题答案采用Lik⁃ert 5级计分法，自“从不”“偶尔”“有时”“经常”至“总是”依次赋分1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。总分8分提示服药依从性优，6～7分提示服药依从性良，低于6分提示服药依从性差。

1.4.2 合理用药自我效能 分别于干预前及干预结束时（第8个化疗周期结束来院复诊时），应用2015年董小方等[8]翻译的合理用药自我效能量表（Cronbach’salpha系 数 为 0.934， 重测信度为0.932），包括2个维度、13个条目，即困难情况下合理用药自我效能和不确定情况下合理用药自我效能。实施Likert 3级计分法，每个条目赋分1～3分，总分13～39分，评分越高，合理用药自我效能越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组服药依从性情况比较

干预前，两组服药依从性得分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后，两组服药依从性得分均高于组内干预前，观察组服药依从性得分高于对照组（均P<0.05），见表2。干预前，两组服药依从性优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组服药依从性优良率高于对照组（P<0.05），见表3。

表2 两组干预前后服药依从性得分比较分，± s

表2 两组干预前后服药依从性得分比较分，± s

与干预前比较，#P<0.05。

组别观察组（n=42）对照组（n=42）t P干预前5.2±1.8 4.5±2.1 1.752 0.083干预后7.4±1.1#5.7±1.9#5.025<0.001

表3 两组干预前后服药依从性优良率比较 n

2.2 两组合理用药自我效能得分比较

干预前，两组困难情况下、不确定情况下的合理用药自我效能得分及总分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，两组前述指标得分均高于组内干预前，观察组前述得分均高于对照组（均P<0.05）。见表4。

表4 两组合理用药自我效能得分比较 分，±s

表4 两组合理用药自我效能得分比较 分，±s

组别观察组（n=4 2）对照组（n=4 2）t P 1 0.2±2.1 1 0.1±2.1 0.3 6 1 0.7 1 9 1 9.1±2.3#1 6.6±2.4#4.9 8 3<0.0 0 1 7.2±1.6 7.4±1.7 0.5 3 4 0.5 9 5 1 2.1±1.8#9.4±1.7#7.4 2 8<0.0 0 1 1 7.5±3.7 1 7.4±3.7 0.1 4 7 0.8 8 4 3 1.2±4.0#2 5.9±4.0#6.0 6 0<0.0 0 1总分困难情况下干预前干预后不确定情况下干预前干预后干预前干预后

3 讨论

口服化疗药物是恶性肿瘤治疗中的重要辅助化疗手段，其导致的多种不良反应不仅影响患者的实际服药情况，也会导致患者治疗依从性欠佳、治疗效果受限[9-12]。对于院外需口服化疗药物的结直肠癌患者而言，不乏患者服药依从性欠佳，常发生不服用、漏服用、不按要求服用等现象。相关临床应用报道[13-14]显示，护理专案作为一项管理活动，以护理工作中的某一主题为目标，并经系统性分析与控制而致力于实现目标，能充分发挥团队的智慧，采用科学的方法解决护理管理活动中遇到的问题，提升护理质量。

本研究初步探讨护理专案对结直肠癌口服化疗药物患者服药依从性及合理用药自我效能的影响，结果显示干预后观察组服药依从性得分更高，服药依从性优良率更理想，提示实施护理专案干预的有效性。邱思瑜等[15]报道实施护理专案行动能提高慢性乙肝轻、中度肝功能损害患者服药依从性，宋欣芫等[16]发现实施护理专案行动可提高门诊慢性肾脏病3～4期患者服药依从性，本研究与前述文献结果相符。将护理专案应用于结直肠癌患者口服化疗药物服药依从性管理，针对服药依从性较差的现象基于四个方向（包括环境、物品、人员、方法）行要因分析，获取真因（如院外护理随访力度欠缺等），并针对真因拟定有效改进措施，包括：强化健康教育，基于常规健康教育基础辅以音乐视频宣教干预，及时纠正理解误区，利于巩固知识；完善护理回访机制，重视延续性护理干预，护理专案小组成员以电话随访等方式强化家庭支持等方面的系统干预，积极培养患者院外正确用药的意识；通过疾病及用药相关知识问卷的设计与调查，了解患者及家属对相关知识的认知水平，并根据调查结果予以“一对一”针对性指导，有利于促使患者合理用药，提高服药依从性。

在合理用药自我效能得分方面，干预后观察组困难情况下、不确定情况下的合理用药自我效能得分及总分均高于对照组，同样提示了实施护理专案干预的有效性。本研究通过根本原因分析法明确影响患者合理用药自我效能的原因，确立改进目标，并制定、实施专项对策，有助于促进患者服药行为转变，帮助患者建立良好的遵医服药行为，增强合理用药自我效能。而患者合理用药自我效能较高，往往意味着服药依从性较好[17-18]。

综上所述，护理专案应用于结直肠癌患者口服化疗药物的用药护理可有效提高患者服药依从性，增强合理用药自我效能，具有良好的临床应用价值。但本研究纳入样本量偏少，观察时间较短，结果可能存在一定偏倚，故今后仍需深入研究。