改良肛瘘切除一期缝合术与肛瘘切开术治疗低位单纯性肛瘘的临床应用效果对比*

王凯，段宏岩，于锦利，熊芳，乔东红，陈顺革，鹿雅镜，王培馨，孙磊，郝鹏

北京市肛肠医院（二龙路医院）肛肠外科 北京100120

肛瘘是常见的肛肠疾病[1-5]，好发于青壮年，男性患者偏多[6]，又以低位单纯性肛瘘最多见。临床中主要采用外科手术治疗[7-9]，选择合适的手术方案对减轻患者痛苦、提高治愈率、减少并发症尤为重要。与传统的肛瘘切开术相比，肛瘘切除一期缝合术创面小，可减轻患者术后肛门疼痛，降低术后并发症发生率[10]。但是，肛瘘切除一期缝合术的手术操作难度较大，操作复杂，手术效果评价指标也以定性、主观指标多见[11-12]，现有研究数据尚不足以支持该手术在临床中广泛开展。本研究入组低位单纯性肛瘘患者，分别行肛瘘切除一期缝合术和肛瘘切开术进行治疗，并对肛瘘切除一期缝合术在解剖复位、缝线选择等方面做了改良，旨在探讨改良肛瘘切除一期缝合术治疗低位单纯性肛瘘的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年9月至2019年2月北京市肛肠医院（二龙路医院）肛肠外科外三病区收治的100例低位单纯性肛瘘患者为研究对象，根据手术方式不同分为缝合组（n=50，采用改良肛瘘切除一期缝合术）和对照组（n=50，采用肛瘘切开术）。两组患者年龄、性别、病程、瘘管长度等基线资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过（2018ELLHA-004-01），患者及其家属知情并签署同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《肛瘘临床诊治指南（2006版）》低位单纯性肛瘘诊断标准；（2）年龄18～65岁；（3）病程10周以上，无急性发作病史；（4）既往无肛肠手术史；（5）无手术禁忌证；（6）依从性好，配合治疗。排除标准：（1）炎性肠病、肿瘤所致肛瘘；（2）合并可能影响术后切口愈合的疾病，比如糖尿病；（3）术前存在肛门功能异常症状；（4）合并严重内科基础疾病，不能耐受手术；（5）妊娠期、哺乳期妇女；（6）对本研究应用药物或其他可吸收缝线过敏。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 入院后保持清淡流质饮食，术前完善血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、心电图及肛肠专科检查等，排除手术禁忌证。术前晚行清洁灌肠至无粪便排出，术前6 h禁水禁食。

1.3.2 手术过程 两组患者均采用骶管阻滞麻醉，根据肛瘘部位选择左侧卧位或右侧卧位，行术区消毒铺巾。

（1）缝合组：行改良肛瘘切除一期缝合术。麻醉满意后，取侧卧位.常规消毒。肛门完全松弛后，再次确定瘘管走行及内口位置。用槽型探针从瘘管外口探入（无外口可从瘘管中段切开至瘘管显露）后从内口穿出，可置入扩肛器直视下辅助以提高准确率。切开内外口之间的皮肤及皮下组织将瘘管完全剔除。剔除瘘管需紧贴管壁仔细操作，避免造成组织缺损过多而增加缝合张力，尤其要注意对内括约肌及外括约肌浅部的保护。修剪创面，特别注意齿状线至肛缘处组织应适量保留，如存在静脉曲张性外痔需一并切除，使切口对合整齐，用双氧水、稀释碘伏、生理盐水冲洗创面，有活动性出血者电凝止血处理，用3-0可吸收缝线（Convidien公司，美国）缝合内括约肌及部分外括约肌浅部，深部有死腔者用“8”字缝合法缝合，注意将空隙全部缝合，最后用2-0可吸收缝线（Convidien公司，美国）间断缝合创面，创口留置引流条2天后拔除，肛管内放置消炎止痛栓，创面用碘伏纱条外敷，并加盖无菌敷料固定。术后常规静滴抗生素治疗；术后6 h禁水禁食，2天内控制排粪，1周内半流质饮食；术后第3天换药，于第14天拆线（根据创口情况，必要时个体化处理）。

（2）对照组：行肛瘘切开术。寻找内口及病灶处理方法同缝合组，予以开放引流，期间用生理盐水冲洗清理创面，有活动性出血者压迫止血处理，清创结束后填塞无菌纱布，并行加压包扎。术后常规静滴抗生素治疗；术后2天内控制排粪；术后第3天开始视病情需要换药直至创面愈合，注意保持创面清洁干燥。

1.4 观察指标

1.4.1 肛门疼痛 于术后当天麻醉失效后，根据VAS评分法[13]，由患者对术后肛门疼痛程度进行评分，分值0～10分：无疼痛（0分），疼痛轻微（1～3分），疼痛明显、尚可忍受（4～6分），疼痛剧烈、无法忍受（7～10分）。

1.4.2 临床疗效 定期门诊随访患者，缝合组以术后第14天拆线时间作为终点评价临床疗效，对照组以术后第40天为终点评价临床疗效，根据切口愈合情况评价临床疗效[14]：痊愈指局部症状、体征消失，切口完全愈合；显效指局部症状、体征消失或明显改善，切口未完全愈合；有效指局部症状、体征有所好转，切口未愈合或无愈合趋势；无效指局部症状、体征无变化，或加重。治愈率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.3 肛门形态 定期门诊随访患者，于术后2～3个月使用肛肠三维超声诊断仪（配高频线阵360。探头8838型，BK-UltraView800公司，丹麦）对患者行直肠3D彩超，评价肛门形态。患者取左侧卧位，将医用消毒型耦合剂涂在隔离套内，并套在探头上，外面再涂一层耦合剂利于探头伸入。探头在腔内进行扫查，先在二维线阵模式下360°自动围绕直肠肛管壁动态观察一周，调整好探查深度及范围，然后进入三维模式的图像模块采集，扫描范围是0～360°，扫查间距是0.5°。形成的三维图像模块应用相关软件进行上下、左右、前后旋转，以求在水平面、冠状面、矢状面及联合切面清晰显示出病灶形态、部位及其与周边组织关系，测量括约肌缺损宽度。

1.4.4 肛门功能 定期门诊随访患者，于术后2～3个月根据Wexner肛门失禁评分法[10]，由患者对肛门功能进行评分。评分包括气体、液体、固体失禁、卫生垫使用及生活方式改变共5项，每项0～4分，总分为20分。0分为正常，20分为完全失禁，得分越高，肛门功能越差。

1.4.5 切口感染及复发情况 记录门诊复查过程中患者出院后40天内切口感染发生情况。术后第3个月至1年内起对患者复发情况进行随访，原手术切口完全愈合后再次出现反复肛周局部肿痛破溃，查明可见内口及瘘管仍存在视为复发。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验或Mann-Whit⁃neyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛门疼痛比较

缝合组术后当天肛门VAS疼痛评分为（2.3±1.0）分，低于对照组的（5.6±1.8）分，差异有统计学意义（t=-6.342，P<0.001）。

2.2 两组临床疗效比较

两组临床治愈率均为100%。其中缝合组痊愈例数为48例，痊愈率为96%，高于对照组的84%，差异有统计学意义（χ2=4.000，P=0.046）。且缝合组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较 n（%）

2.3 两组肛门形态比较

术后2～3个月，缝合组肛门括约肌缺损宽度为（0.2±0.1）cm，短于对照组的（1.0±0.4）cm，差异有统计学意义（t=-8.584，P<0.001）。

2.4 两组肛门功能比较

术后2～3个月，缝合组Wexner评分为（1.6±0.9）分，低于对照组的（4.7±1.3）分，差异有统计学意义（t=-9.008，P<0.001）。

2.5 两组切口感染及复发情况比较

缝合组7例（14%）发生切口感染，对照组3例（6%）发生切口感染，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.778，P=0.182）。随访至术后1年，两组患者均无复发。

3 讨论

肛瘘切除一期缝合术疾病治愈率约为93.2%，肛门失禁率约为12.4%[15-17]，虽然该术式在术后肛门疼痛、切口愈合时间及肛门功能保护等方面有较大优势，但是肛瘘手术之所以很少采用缝合手术治疗，主要是考虑到以下几点：（1）由于肛门静息压的存在，如果切口缝合后张力较大，术后排粪会进一步增加切口张力；（2）肛瘘为感染性疾病，病灶常有细小分支，瘘管不容易完整切除，术后排粪也会造成切口二次污染；（3）肛周解剖结构复杂，包括肛垫组织、内括约肌、外括约肌，不容易解剖复位缝合，对手术医师掌握肛周精细解剖的要求较高，以及对肛瘘病例选择较严格。本研究通过术前筛选低位单纯肛瘘患者并在稳定期手术，瘘管完整切除率高，避免感染灶残留。同时，对肛瘘切除一期缝合术的手术操作细节进行了改良，在术中对括约肌及不同组织尽量做到解剖复位缝合，减少切口死腔，增加了缝合牢固程度，更好地对抗肛门括约肌收缩及排粪时带来的张力，避免切口裂开。对于缝合线的选择同样进行了改良，提高了临床疗效，且直肠3D彩超检查结果客观反映该术式对肛门形态的影响更小。

肛门功能异常会不同程度地影响患者日常生活质量[18]。术后肛门功能的恢复与术后瘢痕组织形成及切口愈合情况密切相关，也是评价手术效果的关键。本研究中缝合组括约肌缺损宽度小于对照组，Wexner肛门失禁评分低于对照组，提示改良肛瘘切除一期缝合术更有利于保护肛门功能，考虑与改良肛瘘切除一期缝合术在缝合过程中尽量做到解剖复位而并非简单的一期缝合有关。确保肛门创面修复的平整性可减少瘢痕生成，确保肛门无内陷或外翻可减少肛门畸形发生[19-20]。

此外，本研究中缝合组术后当天肛门疼痛评分低于对照组，或得益于改良肛瘘切除一期缝合术无创面裸露可减轻炎性反应[21-22]。而对照组通过切开瘘管同时配合引流、换药处理，虽然疼痛程度较重，切口愈合时间长，但利于创面从底部开始愈合，可降低感染发生率，也具有重要的临床意义。本研究中两组术后切口感染发生率相近，但对照组发生感染例数较少。

综上所述，与肛瘘切开术相比，改良肛瘘切除一期缝合术治疗低位单纯性肛瘘可提高手术疗效，且有助于减轻术后肛门疼痛以及手术对肛门形态、功能的影响，具有良好的临床应用价值。