温针灸联合Kegel盆底康复训练对产后压力性尿失禁的临床研究

曹 静，李燕霞，王 琳，姚弘毅

(华中科技大学同济医学院附属梨园医院，湖北 武汉 430070)

产后压力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是产后常见的盆底功能障碍并发症，其产生的原因是分娩过程中盆底组织受损、盆底肌肉松弛，患者腹压增大，尿液经尿道不自主溢出，PSUI发病率为30%～65%，给患者日常生活带来严重的困扰。因此，对PSUI和产后盆底康复的研究也成为了近年来医学界的热门课题。目前，PSUI多通过手术治疗或康复治疗，对于轻中度PSUI患者，临床多采用非手术方法治疗，包括盆底肌功能锻炼、电刺激疗法、行为控制等康复治疗。Kegel盆底康复训练是临床常用的产后康复训练方法，通过指导患者训练从而将盆底肌恢复到产前状态，对PSUI具有较好的疗效。但是受患者理解力和依从性的影响，该方法在实际应用中疗效并不理想。近年来，针灸在盆底功能恢复的治疗中显现出重要作用。产妇产后以虚为病机，在治疗上应温阳补肾、益气固摄，温针灸具有良好的温补作用，与Kegel盆底康复训练联合能提升疗效，但目前国内关于这方面的报道较少。本研究采用温针灸联合Kegel盆底康复训练治疗PSUI，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《泌尿外科学》制定如下：①尿液不由主观意识控制经尿道溢出或流出，有随意排尿活动的意识；②排尿抑制功能丧失或减弱；③伴或不伴尿急、尿频等表现。

1.2 纳入标准 ①分娩足月儿的产妇；②产妇均于产后4周复诊经临床症状、膀胱颈抬举试验等确诊为PSUI；③既往无尿道及盆腔手术史；④患者及家属均知情同意。

1.3 排除标准 ①先天性输尿管异位者；②既往有恶性肿瘤病史、盆腔手术史者；③合并泌尿系统感染、尿路梗阻等其他泌尿系统疾病；④有泌尿系统器质性病变者；⑤合并高血压病、糖尿病及其他重大心脑血管疾患者；⑥既往存在盆底功能障碍者；⑦不能主动配合盆底训练者。

1.4 研究对象 将2017年9月至2020年9月就诊于华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复科、符合诊断与纳入标准的66例PSUI患者按照随机数字表法随机分为观察组33例、对照组33例。观察组平均年龄(27.32±3.41)岁，平均产次(1.21±1.03)次；对照组平均年龄(28.16±3.20)岁，平均产次(1.34±1.22)次。两组患者年龄、产次比较，差异均无统计学意义(年龄：

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=-1

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032，

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306；产次：

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500，

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617)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 使用Kegel盆底康复训练法。由康复治疗师对患者进行锻炼方法指导，患者处于站、坐、卧姿均可，降低呼吸频率，保持平静呼吸，在吸气时做缩紧肛门、会阴以及尿道的动作，注意避免腿部与臀部肌肉参与，每次吸气时间控制在5 s左右，在呼气时放松盆底部肌肉，每次连续做15 min，每日练习5次，月经期暂停训练。4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.1.2 观察组 在对照组康复治疗基础上加以温针灸。取穴：气海、关元、中极、肾俞、膀胱俞。具体针刺方法：每次治疗均先取腹部穴位进行温针灸，再取背部穴位进行温针灸。腹部气海、关元、中极穴采用一次性针灸针(0.35 mm×75 mm，苏州针灸用品有限公司)直刺1.5～2.0寸，背部肾俞、膀胱俞采用一次性针灸针(0.35 mm×45 mm，苏州针灸用品有限公司)直刺1.0～1.5寸，针刺得气后，将用硬纸片剪成的中心有一小缺口的圆形纸片置于针下穴位区域上，于针柄上裹以纯艾绒的艾团，距皮肤2～3 cm，从其下端点燃艾团，以患者局部有温热感为宜，留针30 min，待艾团燃烧完后取针。嘱患者留针期间不要随意移动肢体，以防艾灰掉落灼伤皮肤。每穴灸1壮，星期一至星期五治疗，每日1次，每周共治疗5次，星期六和星期日休息，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 漏尿量 参照尿垫试验的方法记录60 min内患者的漏尿情况。让患者在试验前15 min排空膀胱后垫置尿垫，然后饮用500 mL水。让患者先行走、爬楼梯30 min，再重复站立、坐下、咳嗽15 min，再原地跑动1 min，弯腰5次，最后冲洗手1 min结束试验。取出尿垫，由3名医师分别称质量，减去尿垫的原来质量，并记录差值，取3名医师所称得质量的平均值即为患者漏尿量。

2.2.2 尿失禁程度评分 尿失禁程度评分参考文献[9]进行。按照每周漏尿次数评定，每周漏尿次数≤1次，计1分；每周漏尿2～3次，计2分；每周漏尿4～7次，计3分；每日均有漏尿情况出现，计4分；持续出现漏尿情况，计5分。

2.2.3 盆底肌力 采用会阴肌力测定法。让患者放松腹肌，医师将食指和中指合拢轻柔放入阴道，让患者收缩和放松阴道，根据其收缩时间、完成次数分级。0级：未感知阴道肌肉收缩；Ⅰ级：轻微收缩，但未持续收缩；Ⅱ级：存在明显收缩，可持续2 s，完成2次；Ⅲ级：肌肉收缩可使手指前后活动，持续3 s，完成3次；Ⅳ级：肌肉收缩有力，可抵抗手指压力，持续4 s，完成4次；Ⅴ级：对抗手指压力持续5 s，完成5次。

2.2.4 生活质量评分 依据生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)对患者生活质量进行评定，包括患者生活状态、躯体功能、心理功能及社会功能，分值越高表明患者生活质量越高。

2.2.5 疗效评定 疗效标准参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》制定。①痊愈：尿失禁症状彻底消失，尿垫试验阴性。②有效：尿失禁症状改善，漏尿次数减少率≥50%。③无效：漏尿次数未减少，尿失禁症状无改变，甚至加重。

3 结果

3.1 病例完成情况 观察组1例因搬家至外地脱落，1例因资料不全被剔除，最终完成31例；对照组1例因自觉效果不佳拒绝继续治疗，致资料不全，予以剔除，1例因自行服用药物干扰研究，予以剔除，1例因资料不全被剔除，最终完成30例。

3.2 两组患者漏尿量与尿失禁程度评分比较 两组患者治疗后漏尿量与尿失禁程度评分均较治疗前明显降低(

P

<0

.

05)，且观察组降低程度大于对照组(

P

<0

.

05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后漏尿量与尿失禁程度评分比较

3.3 两组患者治疗前后盆底肌力比较 两组患者治疗后盆底肌力等级均较治疗前明显上升(

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<0

.

05)，见表2。观察组盆底肌力等级提高程度优于对照组，但差异无统计学意义(

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>0

.

05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后盆底肌力等级比较

表3 两组患者盆底肌力等级变化比较

3.4 两组患者治疗前后生活质量评分比较 两组患者治疗后GQOLI-74评分显示，生活状态评分、躯体功能评分、社会功能评分、心理功能评分、生活质量评分均较治疗前明显增加(

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.

05)，且观察组增加程度大于对照组(

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.

05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后GQOLI-74评分比较

3.5 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效分布比较，差异有统计学意义(

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<0

.

05)，观察组疗效优于对照组。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较

4 讨论

国际控尿学会将尿失禁定义为构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流。妊娠和分娩导致女性产道肌肉、肛提肌受损，引起盆底功能障碍。尿失禁是最常见的盆底功能障碍，目前有33.3%的产妇存在不同程度的PSUI，对女性患者造成极大的身心伤害。Kegel盆底康复训练具有简、便、廉的特点，研究表明Kegel盆底康复训练能够有效促进会阴部血液循环，提高局部神经灵敏度，增加盆底肌肉收缩，对于改善尿失禁具有明确效果，早期PSUI症状较轻，可通过Kegel盆底康复训练治疗来缓解。但Kegel盆底康复训练要求患者精确地掌握锻炼的要点，并能坚持完成每日的锻炼任务，疗效受患者依从性影响大。因此，单纯的Kegel盆底康复训练往往不能满足临床治疗的需要，联合其他有效方法对于治疗PSUI具有重要意义。

PSUI属于中医学“遗尿”“遗溺”“小便失禁”“尿不禁”等范畴。产后多瘀多虚，妇女生产时一方面损伤阴道，瘀阻下焦；另一方面脏腑受损、气血亏虚，耗气伤阴损肾，致使肾气不固。肾乃先天之本，若肾阳不足，则膀胱气化失司，失于制约，则小便自出。本研究结果显示，观察组治疗效果优于对照组，提示温针灸联合Kegel盆底康复训练治疗比单一Kegel盆底康复训练效果要好。这是因为温针灸同时发挥了针的刺激作用和艾灸的温补作用。取穴气海、关元、中极、肾俞、膀胱俞。气海属任脉，可益气助阳、通调水道。《针灸资生经》：“气海者，盖人之元气所生也。”关元是足三阴和任脉交会穴，是补肾要穴，可培补元气、导赤通淋；中极属任脉，是膀胱募穴，可调节膀胱功能，助膀胱气化；肾俞穴可补肾纳气，改善膀胱气化功能，膀胱俞可调理气机、宣通下焦、固摄小便，是治疗小便不利的重要穴位。现代医学研究表明，针刺这些穴位可有效增强尿道周围组织的紧张度，提高尿道括约肌的张力，增强盆底肌肌力，从而有效改善膀胱功能。取这些穴位予以温针灸可调理气机、培补下元、温阳化气，标本兼治，从而起到固摄膀胱的作用，再与Kegel盆底康复训练联合，能有效治疗PSUI。本研究中，虽观察组盆底肌力等级提高例数多于对照组，但差异并无统计学意义，这可能与本研究的样本量较小有关，后续将会增加样本量进行进一步研究。

综上所述，温针灸联合Kegel盆底康复训练同时发挥了针刺、艾灸、功能锻炼的作用，对于PSUI具有明显的疗效，且安全性好。