小腿前群肌神经入肌点定位及在阻滞肌痉挛中的意义

胡向楠，胡帅宇，杨胜波

遵义医科大学人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099

肌痉挛是许多中枢神经系统疾病（如脑卒中、脑和脊髓损伤、脊髓侧索硬化症等）常见的临床表现[1～3]，多表现为上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高，即所谓的Wernicke-Mann 姿势[4]。小腿前群肌包括胫骨前肌（Tibialis anterior muscle，TAM）、长伸肌（Extensor hallucis longus muscle，EHLM）和趾长伸肌（Extensor digitorum longus muscle，EDLM），受腓深神经支配。其中的TAM 属于高发痉挛肌之列[5]，痉挛后可致足下垂和内翻[5～7]。EHLM 和EDLM 痉挛，可致足背屈和伸趾畸形[8]。肌痉挛后可行肌外神经溶解术将乙醇或苯酚注射到神经干或神经入肌点（Nerve entry point，NEP）处，导致神经鞘及轴索变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉-神经的活跃程度[2,3,9,10]。然而，行神经干阻滞会引起未受累肌麻痹和相应支配区皮肤感觉障碍，如果行神经入肌点阻滞，则会缩短神经再生重建神经肌接头的时间[11]。关于腓深神经肌支和TAM 的NEP，尽管有一些大体解剖学的定位描述[7,12～14]，但还缺乏可操作性与准确性。基于此，本研究拟通过硫酸钡标记NEP，螺旋CT扫描与三维重建，借助骨性标志，准确定位小腿前群肌的NEP 的体表投影位置及穿刺深度，为肌痉挛肌外神经溶解术的靶点定位提供形态学指导，以期提高靶点阻滞的效率和疗效。

1 材料与方法

1.1 标本与伦理

无神经肌肉疾病史和下肢关节变形的经福尔马林固定的35～75（65.2±10.3）岁的中国成人尸体20具（男，10；女，10）。标本的收集与使用经遵义医科大学伦理委员会同意（批准号：#2015-1-002，#2016-1-006）。

1.2 大体解剖观察与参考线设计

尸体侧卧，沿股骨外上髁和内上髁的连线作一膝关节前方的横切口，股骨外上髁与腓骨外踝的连线作一纵切口，将皮肤和皮下脂肪作为一层与肌表面分开，切断腓骨长肌和趾长伸肌在腓骨和胫骨上端的起点，翻转，在腓骨颈水平细心分离与暴露腓总神经和腓深神经，追寻TAM、EHLM 和EDLM 的神经支至入肌处，观察各神经肌支的数目、走行、入肌部位、NEP 处有无血管伴行，如一块肌有多条神经支，则以最粗大的那支的NEP为定位对象。

为了方便描述小腿前群肌各NEP与骨性标志之间的关系，设计股骨外上髁（a 点）、股骨内上髁（b 点）、腓骨外踝中央（c 点）为骨性标志；在膝关节前方，紧贴皮肤连接股骨外上髁与腓骨外踝的曲线为纵向参考线（L）；紧贴皮肤连接股骨外上髁与内上髁的曲线为横向参考线（H线）。

1.3 NEP的螺旋CT定位

涂抹硫酸钡标记：用801胶水调匀的硫酸钡（4kg/L）涂抹神经肌支远端0.5 cm，吹风机烘干，逐层复位缝合。在体表标志a、b和c点处，各扎1针头，在L和H线上紧贴皮肤缝一根硫酸钡浸泡过的丝线代表参考线。

螺旋CT 扫描：在16排螺旋CT、准直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1:1、自动管毫安电流、电压120kV下扫描，三维重建。

NEP 定位与测量：按照由内侧向外侧的排列顺序和教材编写习惯，将TAM、EHLM 和EDLM 的NEP 依次命名为NEP1、NEP2和NEP3，NEP 在小腿前方体表上的投影点（P点）分别记为P1、P2和P3点，在小腿后方体表上的投影点分别记为P1'、P2'和P3'点。经过P点的水平线与L线、经过P点的垂线与H线的交点分别记为PL(P1L，P2L，P3L)和PH(P1H，P2H，P3H)点。a 点与PL点间的长度为L'（L1'，L2'，L3'），a点与PH点间的长度为H'(H1'，H2'，H3')。Syngo 系统（西门子公司，德国）下用曲线测量工具，于横断面和冠状面上测量L、L'、H、H'、P-NEP和PP'线的长度。计算L'/L×100%、H'/H×100%和P-NEP/PP'×100%，确定P 点在体表上的位置和NEP 的深度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 大体解剖观察

腓深神经在腓骨颈水平从腓总神经分出后，在趾长伸肌起端深面发出肌支，斜向前下，支配小腿前群肌。其中TAM常有2条神经肌支（37/40，92.5%），上支粗大（定位对象），下支细小（忽略，不定位），2条肌支均从肌上端外侧的深面入肌，其NEP 附近有血管伴行，NEP上方为腓深神经关节支，其深面有胫前血管走行；EHLM和EDLM常只有1条神经支，分别从起端前面和外侧深面入肌，EHLM 的NEP 处也常有血管伴行，而EDLM的NEP处常无血管伴行（图1）。

图1 右侧小腿前群肌神经肌支入肌点的大体解剖1.腓总神经2.胫骨前肌3.胫骨前肌神经支的入肌点（NEP）及伴行血管4. 长伸肌5. 长伸肌NEP 及伴行血管6.趾长伸肌7.趾长伸肌NEPFig.1 The gross anatomy of nerve entry points of neuromuscular branches in right anterior leg muscles1, common peroneal nerve;2, tibialis anterior muscle; 3,the nerve entry point (NEP)and accompanying vessels of tibialis anterior muscle nerve branch; 4, extensor hallucis longus muscle; 5, NEP of extensor hallucis longus muscle and accompanying vessels; 6,extensor digitorum longus muscle; 7, NEP of extensor digitorum longus muscle

2.2 小腿前群肌NEP的螺旋CT定位

经硫酸钡标记的NEP和参考线，在螺旋CT三维重建的体表和断面影像中显影为白色；NEP 投影在皮肤上的位置即为注射针头穿刺处（P 点），L、L'线长度，H、H'线长度可在Syngo 系统的横断面和冠状切面的二维图像中借助曲线测量工具测得，P-NEP 与PP'线的长度可在横断面上用直线工具测得。本文以EDLM的NEP定位图像为代表进行说明，如图2A～2D所示。

图2 右侧趾长伸肌（EDLM）的神经入肌点（NEP）的螺旋CT定位影像A：螺旋CT 三维重建图像显示NEP 在体表上的位置及设计的参考线P3.EDLM 的NEP3在小腿前的体表投影点 P3L. 经P3的水平线与L 线的交点P3H. 经P3的垂线与H 线的交点 a-P3L=L3'，a-P3H=H3' B：在冠状切面上测量L 和L3'线的长度C：横断面上测量H 和H3'线长度D：横断面上测量NEP3的深度Fig.2 Spiral CT localization image of nerve entry point (NEP) of right extensor digitorum longus muscle(EDLM)A: Three-dimensional reconstruction image of spiral CT for showing the location of NEP on the body surface and the designed reference line; P3 was the projection point of NEP3 on the body surface of anterior leg (P); P3L, the intersection of horizontal line through P3 and L line; P3H, the intersection of vertical line through P3 and H line,a-P3L=L3',a-P3H=H3'; B: Measuring the length of L and L3'lines on the coronal plane; C: The lengths of H and H3' lines were measured on the cross-section plane;D:The depth of NEP3 was measured on cross section

测得TAM、EHLM和EDLM的NEP的PL点分别位于L 线的（23.63±2.43）%、（52.46±2.94）%和（36.07±2.99）%处；PH 点分别位于H 线的（27.27±2.58）%、（34.41±2.38）%和（32.11±2.52）%处；经过P点的NEP的穿刺深度分别位于PP'线的（45.32±3.06）%、（36.20±2.84）%和（33.72±3.18）%处。左侧和右侧，男性和女性间的数据比较，P＞0.05，无统计学差异，见表1和表2。

表1 左右侧小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 线上的位置及NEPs的深度比较（，%，n=20）Tab.1 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between the left and right sides in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=20）

表1 左右侧小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 线上的位置及NEPs的深度比较（，%，n=20）Tab.1 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between the left and right sides in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=20）

*★▲P＞0.05，与左侧比较*★▲P＞0.05 compared with the left side

表2 小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 线上的位置及NEPs 的深度在男女间的比较（，%，n=10）Tab.2 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between male and female in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=10）

表2 小腿前群肌NEPs 的PL 和PH 在L 和H 线上的位置及NEPs 的深度在男女间的比较（，%，n=10）Tab.2 Comparison of the location of PL and PH of the NEPs on lines L and H respectively and depth of NEPs between male and female in anterior leg muscles（Mean±SD，%，n=10）

*★▲P＞0.05，与男性比较*★▲P＞0.05,compared with the female

3 讨论

小腿前群肌痉挛会影响患者的行走和日常生活。在行肌外神经溶解术治疗其痉挛时，与靶点的准确定位关系密切。本研究首次通过使用硫酸钡标记NEP后，行螺旋CT 扫描与三维重建，在Syngo 系统下，建立了NEP 与骨性标志间的几何学关系，把NEP 准确地投影到了体表上，并获得了穿刺深度。这将有利于提高肌外神经溶解术靶点定位的效率，从而提高靶点阻滞的疗效。

关于小腿前群肌神经肌支的数目和定位已有一些研究。曾水林等[15]报告了TAM的神经有3～5支（4支型占50%）；EHLM 受1～4支神经支配（1支型占57%）；EDLM受1～5支神经支配（2支型占67%）。朱赤等[13]的研究显示，58.3%的TAM 为4支型；85.0%的EDLM 为2支型；56.7%的EHLM 为1支型。但Hossein 等[12]发现90%的EHLM 皆为1支型。本研究揭示的EHLM 以1支型（即有1个NEP）多见，与他们的结果一致，但TAM和EDLM神经支与他们的结果相悖，分别以2支型和1支型多见（图1）。

Kyu-Ho 等[7]曾以腓骨头和外踝的连线为Y 轴，经踝关节的水平线为X轴，发现TAM的NEP密集地分布于Y 轴的86.5%～90.6%之间和X 轴上的85%～95%区间，但没有具体的位置和提及穿刺深度；Cheong等[16]测得EHLM的肌腹中点位于双踝线上方约12cm处，约在小腿总长度远端的35%处，建议将阻滞点放置在小腿远端2/3处。然而，该肌的肌腹中点不一定就是肌内的有效的阻滞靶点，也并不是NEP的位置，作为阻滞靶点的有效性应是未知的。本研究通过借助骨性标志，经体表设计纵、横两条参考线，系统地较为准确地定位了NEP 与骨性标志间的上下关系和内外侧关系，并把NEP 真正地定位到了体表，使体表定位穿刺点具有了可操作性，同时还揭示了百分穿刺深度；数据以自身百分比表示，而不是绝对值，可排除个体差异的影响。

临床在使用苯酚或乙醇注射到神经干或者神经支导致神经变性的肌外神经溶解术中，可根据骨性标志和大体解剖描述的神经走行进行，即便收获疗效，但不如NEP注射安全和副作用少[17]。超声可以实时观察神经血管束和肌肉的深度，可以最大限度地减少血管损伤[1]，但仅适用于那些粗大神经以及有血管伴行的神经。使用X线透视联合电刺激仪可对神经干进行准确定位[18]，但不能避免试探性穿刺，还会造成未受累肌麻痹和感觉受损，并使患者长时间暴露于X 线下。核磁共振可以辨别神经干，但需要更多的时间和财力，无法显示细小的神经肌支[19]。如果根据本文结果，分别在横向和纵向2条参考线上找到NEP投射的百分位置，作其垂线和水平线，这两条线的交点即为皮肤上的穿刺位置；然后经过该交点测量小腿总深度，再乘以结果提示的百分深度，就可得到穿刺深度。值得注意的是，TAM和EHLM 附近有血管伴行，注射药物时需回抽注射器活塞观察有无回血，以防药物误入血管。

总的来说，本研究通过大体解剖结合螺旋CT 扫描，准确地将NEP 定位于了体表，并获得了穿刺深度，临床可操作性强，能减少靶点定位时试探性穿刺带给患者痛苦，可为小腿前群肌痉挛肌外神经溶解术靶点阻滞的准确定位提供形态学依据，有利于提高其靶点定位的效率，从而提高疗效。不过，我们仍然希望辅助超声或电刺激仪定位，消除实验结果中的误差。