不同垂直骨面型的成人骨性Ⅱ类患者腭部区域骨厚度的CBCT研究

黄俊徽 许志强 曾秀峰 邱著文 林 瀚

（1.莆田学院附属医院，莆田 351100；2. 涵江曾秀峰口腔诊所，莆田 351100）

近年来腭部支抗钉被大范围使用在骨性Ⅱ类错 的正畸治疗中。在腭部植入支抗钉使得后牙的局部压低、后牙 平面的控制、上颌后牙的辅助扩弓以及磨牙的远中移动[1]等矫治目标变得容易实现，不但能够大大提高临床效率，而且能够获得预期的矫治效果。学者们[2-4]研究已发现Ⅱ类儿童患者不同骨面型及不同区域的腭部骨厚度存在明显的差异，这为我们选择腭部植入支抗钉的尺寸和位点提供了重要的临床指导意义。成人Ⅱ类骨性患者常更需在腭部植入支抗钉辅助正畸治疗，但是目前国内外学者对成人Ⅱ类骨性错 患者腭部骨厚度的研究却较少。

1 材料和方法

1.1 实验对象

选取骨性Ⅱ类成人患者CBCT资料共74例（年龄20～40岁），其中低角型组22 例、均角型组30例、高角型组22例，男女比例1∶1。所有患者均知情同意，垂直骨面型划分按中国人正常 Steiner 分析法[5]测量均值，GoGn-SN＞37.7°为高角；GoGn -SN ＜ 27.3°为低角；27.3°≤GoGn-SN≤37.7°为均角。

纳入标准 ：① 年龄 20～40 岁；② ANB＞ 4.7°，覆盖＞4 mm；③ 双侧面部形态基本对称。排除标准：① 全身性系统疾病影响骨的发育；② 上颌骨与腭部区域外伤史、手术史、病理性损伤、变异畸形或不对称；③ 唇腭裂或唇腭裂治疗史。

1.2 图像处理

将 DICOM（ Digital Imaging and Communication in Medicine）文件导入 Dolphin 软件（version 11.5；Dolphin Imaging & Management Solutions，Chatsworth，USA）进行重建测量。

1.2.1 确定测量平面及项目

MPR矢状平面上，沿腭中缝转动图像，使切牙孔后缘中点与后鼻棘点连线设为水平基准平面[6]，有研究表明腭部左右侧区域骨厚度没有显著差异[7]，所以本实验仅测量分析左侧腭部骨组织厚度。分别取切牙管后 3.0、6.0、9.0、12.0、15.0、18.0、21.0、24.0 、27.0 mm 冠状向截面上，距腭中缝左侧0.0、3.0、6.0 mm矢状向截面上，分别测量两垂直基准线的27个交点的垂直骨厚度。在冠状平面上，沿单位测量点分别作垂线，垂线与硬腭重叠的部分为该点位骨组织厚度。骨组织厚度的测量界限为：硬腭外层的骨皮质、鼻底、上颌窦底、相邻牙牙根，见图1。

图1 测量平面及项目

1.2.2 测量项目的分组

① 距离腭中缝 0.0 mm设为腭中缝区域；② 距腭中缝 3.0 mm 设为腭侧区域；③ 距腭中缝 6.0 mm 设为腭旁区域，见图2。④ 切牙孔后3.0、6.0、9.0mm设为前份区域；⑤ 切牙孔后 12.0、15.0 、18.0mm设为中份区域；⑥ 切牙孔后 21.0、24.0、27.0 mm 设为后份区域，见图3。

1.2.3 测量值定义

切牙孔中点后每3 mm 的冠状平面分别设为X3.0～X27.0 mm；分别设为A区～I区，见图4。

图2 横断面分区示意图

图3 矢状面分区示意图

图4 腭部区域分区示意图

1.3 数据分析

1.3.1 一致性检验

ICC（intra-class correlation coefficient， 组内相关系数）验证数据测量可靠性。3组测量数据进行单因素方差分析，LSD 法两两比较。检验水准 a=0.05。

1.3.2 统计学处理

应用SPSS 22.0统计分析软件对研究对象腭部区域骨厚度测量结果进行正态性检验，若符合正态分布，对成人骨性Ⅱ类不同垂直骨面型患者腭部相同区域骨厚度进行单因素方差分析，LSD 法两两比较。检验水准 a=0.05。若不符合正态分布，则进行秩和检验。

2 结果

2.1 测量可靠性分析结果

腭部骨厚度组内相关系数结果见表1。

2.2 成人骨性Ⅱ类腭部区域骨厚度差异

成人骨性Ⅱ类不同垂直骨面型患者腭部区域骨厚度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2和图5～7。

2.3 成人骨性Ⅱ类腭部不同区域骨厚度测量结果

如表3所示，成人骨性Ⅱ类患者腭部骨厚度在腭中缝区域从前向后逐渐增大，在腭侧区域及腭旁区域从前向后逐渐减小（P＜0.05），在中份及后份区域从腭中缝区域向左侧区域逐渐减小（P＜0.05）。

表1 腭部骨厚度组内相关系数结果 （n=20，P=0.000， ICC）

3 讨论

成人骨性Ⅱ类是临床诊疗中最常见也是所需治疗周期最漫长治疗群体，患者一般寻求正畸掩饰性治疗，希望仅通过正畸治疗来改善不良的侧貌。治疗过程中忽略垂直向的控制，从而导致下颌进一步后缩的侧貌脸型[8]。 越来越多学者在腭部植入支抗钉配合联合装置，以提供支抗力[9，10]，

从而达到控制垂直向甚至进一步压低磨牙的矫正目标。相关文献报道显示只有保证腭部拥有充足的骨量才能有效维持支抗钉的稳定性[11]。骨厚度对于支抗钉稳定的重要性不言而喻，有如树根的土壤。只有保证充足的骨量才能有效保持支抗钉长期稳定[12]，因此研究成人骨性Ⅱ类患者腭部骨厚度差异颇具临床意义。腭中缝作为上颌骨生长发育改良的中心之一，推测腭骨与上颌骨的发育情况之间可能存在密切联系。骨性Ⅱ类患者通常表现为上颌骨发育过度，常见有矢状向及垂直向双向异常。学者沈悦[13]的研究表明骨性Ⅱ类上颌骨发育过度的患者，下颌平面角与上颌牙弓宽度呈逆相关。以上均提示骨性Ⅱ类不同垂直骨面型患者上颌骨的发育情况可能存在一定的差异。

表2 成人骨性Ⅱ类不同垂直骨面型患者腭部区域骨厚度结果分析

图5 腭中缝区骨厚度比较

图6 腭侧区域骨厚度?比较

图7 腭旁区骨厚度比较

表3 成人骨性Ⅱ类患者腭部区域骨厚度测量结果（mm， x±s）

本研究结果表明：骨性Ⅱ类不同垂直骨面型成人患者腭部区域骨厚度差异无统计学意义（P＞0.05），因此垂直向因素或许并不是影响骨性Ⅱ类成人患者腭部骨厚度的因素。分析实验结果的可能原因，首先从垂直向不调的形成机制方面考虑。低角型或高角型畸形的形成主要与前后面高比例不调有相关，前面高与髁状突的生长改良方向、上下磨牙齿槽高度以及上颌骨骨缝的生长发育有关，而后面高与颌下关节的解剖生理位置及下颌升支的长度关系较密切[14]。其中关节的生理位置、髁突、上颌骨缝生长及升支的长度都与上下颌骨垂直向不调的形成有关，而上颌骨缝的生长仅为影响因素之一。垂直向问题的发生可能与下颌支的不同发育程度或髁状突的生长改建关系密切，其中单纯只因上颌骨发育情况不同引起的垂直向失调的患者仅占少数，髁状突的生长改良引起的垂直向不调病例占多数。其次从腭骨周围附着的肌肉分析，腭骨上附着的肌肉主要包括腭舌肌、腭咽肌、腭垂肌等，相比于咀嚼肌群受到不同垂直骨面型的影响程度较小。咀嚼肌群是参与调节上下颌骨之间协调活动的关键肌群，垂直方向上的失调会引发功能咀嚼肌较明显的肌张力改变，从而促进咀嚼肌附着骨块的骨量改建。而腭骨附着肌群并非协调上下颌骨的关键肌群，因此垂直方向上的失调并不会明显引起腭骨附着肌群张力的反应性改变，因而不能引起对应腭骨的骨量改建。再者从个体的垂直向失调的补偿机制方面考虑，当存在上下颌骨垂直向上失调时，上下颌骨与牙齿之间会有一定的相互补偿[15]。牙齿自身通过代偿垂直向失调从而激发牙槽骨随之发生改建，造成牙槽骨厚度、高度及面积的变化。因下颌骨生长发育异常引起的垂直向失调，机体本身通过一定牙性代偿从而引起周围骨组织随之发生变化最终达到机体上下颌复合体之间的相对平衡，其中腭骨的骨性代偿机制并不显著，所以未能做出骨性Ⅱ类不同垂直骨面型成人患者腭部区域骨厚度的差异。综上所述，垂直骨面型并不是影响成人骨性Ⅱ类患者腭部骨厚度变化的因素，因此骨性Ⅱ类成人患者腭部植入支抗钉时，可以不考虑垂直骨面型因素。本研究结果与学者孙娜[4]的研究结果不一致，学者孙娜的研究表明青少年不同垂直骨面型患者腭部骨厚度存在统计学差异，但是其并未排除矢状骨面型这个重要影响因素。考虑到成人骨性Ⅱ类高中低角患者腭部骨厚度无统计学差异，因此对3种骨面型结果合并统计，研究结果提示成人骨性Ⅱ类患者腭中缝后份、腭侧及腭旁前份区域骨厚度条件较佳，以上区域为支抗钉植入相对安全区域。

4 结论

成人骨性Ⅱ类患者腭部植入支抗钉时，可以不用考虑不同垂直骨面型对骨厚度的影响。但是我们应该充分评估不同区域的骨厚度，支抗钉植入的最理想部位应该是腭中缝中后份区域及腭侧、腭旁前份区域。