“五音调神”法治疗脑卒中后轻中度认知障碍疗效研究*

孙敬龙，李 丽，冯梓芸，许强强，刘 研，赵 邓，刘 丽，王 健，李建飞

(1.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001；2.山东中医药大学，山东 济南 250355)

研究显示，我国的脑卒中患病人数不断增加，该病已成为我国首位致残/致死性疾病[1]。脑卒中后认知障碍(Post-stroke cognitive impairment, PSCI)是脑卒中患者常见并发症，临床主要表现为记忆力减退，记忆近事或远事的能力减弱，判定认知时间、物品、人物和地点的能力减退，计算力与识别空间位置结构能力减退，理解力和分析问题的能力障碍等[2]。有研究显示，PSCI发生率达20%～80%[3-4]，严重影响脑卒中患者的康复疗效，增加了患者的致残率和死亡率[5-6]。与卒中后肢体功能障碍比较，PSCI在临床康复治疗中容易被忽视。研究发现，针刺治疗可以有效改善PSCI[7]，五行音乐能改善脑卒中患者的认知状态和日常生活能力[8]。本研究采用针刺督脉穴位配合五行音乐徵调的“五音调神”法治疗脑卒中后PSCI患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月山东中医药大学第二附属医院康复医学科门诊及住院治疗的PSCI患者80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。两组在性别、年龄、病程、受教育程度和疾病类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

脑卒中的西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[9]，中医诊断标准参照《中医内科学》[2]进行诊断。PSCI诊断参照2017年《卒中后认知障碍管理专家共识》[10]中PSCI相关的诊断标准。

1.2.1 西医诊断标准 ①主诉有注意力、执行功能障碍为主的认知损害或知情者报告，且客观检查能够确认认知损害，或(和)证实较之前认知功能减退;②具有卒中病史和影像学、神经系统局灶体征显示脑血管病证据;③脑血管病因素与认知障碍之间通过检查能够确定因果关系。

1.2.2 中医诊断标准 伴有远事遗忘、近事遗忘、头晕、脱发、耳鸣如蝉、齿动和腰膝酸软等症候者。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②病情稳定，经简易精神状况检查量表(Mini-mental state examination，MMSE)筛查，MMSE评分为10～26分，属轻中度认知障碍者；③认知障碍在卒中后6个月内发生，且排除其他原因引起者；④意识清醒，生命体征平稳；⑤本人或法定监护人知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①精神障碍、听力障碍等影响认知评估者；②曾有明显智力减退、痴呆病史者；③合并严重的心、肝、肾和血液病等疾患者；④正在参加影响本研究结果评估的其他试验者。

1.5 中止和脱落标准

①依从性弱，无法接受本研究干预者；②因转院或疾病加重等原因中途退出者；③治疗时擅自接受影响疗效的其他治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 基础治疗方案 参照《中国脑血管病防治指南》[9], 给予控制血压、血糖、血脂、抗血小板聚集和改善循环等对症治疗。参照《中医康复临床实践指南·脑卒中》[11]针对不同功能障碍给予物理治疗、作业治疗、言语及吞咽治疗等常规康复治疗。

2.1.2 RehaCom认知训练 在脑卒中常规治疗方案基础上进行RehaCom认知训练。主要包括注意力、定向力、视觉空间结构力、记忆力、计算力、执行功能与解决问题的能力训练。30 min/次，1次/d，5次/周，共持续治疗4周。

2.2 观察组

在脑卒中常规治疗方案基础上进行“五音调神”法治疗。具体如下。

2.2.1 针刺治疗 取百会、神庭和印堂等穴位，取穴标准参照《针灸学》定位标准[12]。操作：患者仰卧位，局部皮肤常规消毒，选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针(苏州医疗用品有限公司，华佗牌)，针尖与头皮呈15。左右夹角，快速刺入帽状腱膜下层后刺入25～30 mm，行快速捻转平补平泻手法，捻针速度保持在60～100次/min左右，留针期间每隔15 min行针1次，每次30 s，留针30 min。出针后可用无菌棉按压约1～2 min，防止出血，预防感染。每次30 min，每天1次，每周5次，共治疗4周。

2.2.2 五行音乐疗法 取调：从《中国传统五行音乐正调式》曲库中选择《喜相逢》《卡门序曲》等徵调播放。操作：患者平卧于周围环境安静的治疗室内，播放五行音乐徵调。上述治疗与针刺治疗同时进行。1次/d，30 min/次，5次/周，共持续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 认知功能评分 采用MMSE进行认知功能评价。具体包括：延迟记忆、即刻记忆、注意力、计算力、时间及地点定向力、语言和视空间。量表总分为30分。得分与文化水平密切相关，正常界值为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。疗效判定标准根据疗效指数进行评定：MMSE疗效指数=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。显效:疗效指数≥20%；有效:疗效指数≥12%且<20%;无效:疗效指数<12%[2]。

3.1.2 生活质量评分 采用脑卒中专用生活质量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale, SS-QOL)进行生活质量评估。该表包括49个条目，每个条目1～5分，总分245分，得分越高显示生活质量越好[13]。

3.1.3 日常生活活动能力评价 采用Barthel指数(Barthel index，BI)评价患者日常生活能力，包括10项内容，总分100分。得分越高表明患者独立性越强、依赖性越小。

3.2 统计学处理

3.3 治疗结果

两组治疗前MMSE、SS-QOL和BI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后。与治疗前比较，两组MMSE、SS-QOL和BI评分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组MMSE、SS-QOL和BI评分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率(92.5%,37/40)明显高于对照组(72.5%,29/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表2～3。

表2 两组治疗前后MMSE、SS-QOL及BI评分比较

表3 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

PSCI是脑卒中后常见并发症之一，主要与脑血管病灶的部位、大小、病程以及发作的次数等因素有关[7]。患者卒中后脑血流量减少，导致脑供血量不足，从而引起大脑发生缺血和缺氧，神经功能出现退化，严重影响了患者认知功能的结构基础[14]。PSCI不仅会影响患者的日常生活能力和生活质量、延缓康复进程，还会增加卒中患者的病死率[15-16]。

目前临床上针对PSCI尚无特效药，主要依靠早筛查、早发现和及时对症治疗。尽量消除脑卒中的危险因素，防止卒中发生，阻止卒中进展，是预防PSCI的根本方式[2]。目前临床上治疗PSCI的药物I级推荐的是胆碱酯酶抑制剂(如盐酸多奈哌齐片、氢溴酸加兰他敏片等)，但这些药物常存在价格昂贵、疗效不突出等问题[17]。PSCI的康复治疗主要以常规认知训练为主，如注意力训练、记忆训练等。近年来有研究发现基于计算机辅助认知训练(如RehaCom认知训练)对改善患者认知功能障碍具有疗效。认知训练主要针对患者的记忆力、注意力、执行控制、逻辑思维和视觉构造等进行康复训练[18]。但临床治疗中存在患者配合度低且疗效不理想的问题[19]。

PSCI在中医学里属“健忘”“痴呆”“呆病”等范畴。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，腰酸眩晕，目无所见，懈怠安卧”，《本草备要》记载：“人之记性，皆在于脑……老人健忘者，脑渐空也”，《灵枢·大惑论》曰：“心者，神之舍也”，《素问·灵兰秘典论》云:“主不明则十二官危”，表明脑髓空虚，心神失用是本病的基本病机。《医学衷中参西录》曰：“脑为元神，心为识神，心脑息息相通，其神明自湛然长醒”。因此本研究采用“五音调神”法治疗PSCI，该技术以“督脉要穴调治元神，五行音乐调治心神”，两者结合以求达到“心脑同治”的目的。研究结果显示，观察组干预后MMSE、SS-QOL和BI量表评分及总有效率均明显高于对照组，这提示“五音调神”法可以有效改善PSCI患者的认知功能、日常生活能力和生活质量。

“五音调神”法取百会、神庭和印堂穴进行针刺，取自《针灸甲乙经》《针灸大成》等文献关于“痴呆”的记载，“病变在脑，首取督脉”，百会穴“主头风中风……心烦闷、惊悸健忘、忘前失后、心神恍惚”；神庭“神处其中则灵，灵则应，应则保身”；印堂可醒脑开窍、宁心安神，故针此三穴可达益气安神、醒脑开窍和填髓充脑之功效。这与现代研究结果，针刺不仅能够调节脑灌注，改善大脑缺氧状态，还可促进脑中神经递质的代谢与分泌，促进脑血管中侧支循环的建立，从而激活多个与认知功能相关的脑功能区的结论一致[7]。

五行音乐疗法首见于《黄帝内经》，《灵枢·邪客》曰：“天有五音，人有五脏，天有六律，人有六腑”，按照五行配五音、五音配五脏，是用角、徵、宫、商和羽等5个音阶调节人体脏腑、精神的一种音乐疗法[8]。《素问·阴阳应象大论》载：“肝，在音为角，在志为怒；心，在音为徵，在志为喜；脾，在音为宫，在志为思；肺，在音为商，在志为忧；肾，在音为羽，在志为恐”。“五音调神”法选取徵调以调补心神，心为“五脏六腑之大主”，统司精神意志，“心安则神明”。这与现代研究认为，五行音乐疗法以听觉为媒介，通过刺激大脑皮质音乐处理中枢，进而促进乙酰胆碱、内啡肽等物质的合成与分泌，使患者感到放松和愉悦；同时兴奋大脑神经细胞，调节脑灌注，促进大脑功能区恢复的结果一致[20]。

因此，“五音调神”法将针刺督脉穴位与五行音乐相结合，以醒神针法针刺督脉要穴调理元神，以五行音乐徵调调理心神，二者融合，心脑同治，可有效改善PSCI患者的认知功能障碍，提高日常生活活动能力，改善生活质量，值得临床推广。