海口地区恙虫病患者免疫损伤及临床特征分析

王强 张丽媛 俞亚转 杜永国

恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，OT）引发的自然疫源性疾病，以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播［1］。恙虫病患者以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹为主要临床特征，严重时可并发呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、胃肠道出血甚至死亡［2］。鉴于恙虫病早期临床症状特异性有限，极易误诊为伤寒、上呼吸道感染、肝炎或血液病，贻误治疗时机。同时，OT 基因型众多，不同基因型的毒力和致病力也存在明显差异［3］。因此，了解恙虫病患者免疫损伤特点，并掌握其临床特点，对于恙虫病的早期鉴别诊断及治疗有着重要意义。为此，本研究选取海南海口地区诊断恙虫病的患者进行研究。报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取海南海口地区2015年1月至2020年1月诊断恙虫病的患者297例，纳入患者组。患者入组标准：①参照中国疾病预防控制中心制定的恙虫病诊断标准［4］明确诊断；②入院前未接受抗生素治疗，急性期全血、焦痂标本保存完好。排除标准：①合并其他传染性疾病；②合并免疫功能不全；③合并心、肝、肾等脏器严重病变。选择同期100名健康体检者，在征得其知情同意后，纳入对照组。患者组男132 例，女165 例，年龄平均（56.24±11.87）岁；对照组男43名，女57 名，年龄平均（55.91±12.04）岁。两组受试者性别、年龄，差异无统计学意义（P>0.05）。且经医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫损伤检测

分别于两组受试者入组时，取其外周血标本，检测其外周血淋巴细胞、自然杀伤（Natural killer cell，NK）细胞、炎性因子水平，外周血淋巴细胞检测使用流式细胞仪检测，检测指标包括CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞、CD8+T 淋巴细胞及CD19+B 淋巴细胞；NK 细胞检测亦使用流式细胞仪。炎性因子指标包括白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、IL-10、IL-15 及肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、干扰素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）。

1.2.2 临床特征分析

整理患者组临床表现特征，包括畏寒、寒战、发热、焦痂或溃疡、头晕或头痛等，计算其各项临床表现占比。

1.2.3 分子流行特点分析

取患者组全血标本，提取总DNA，行OT 目标基因扩增，而后行巢式聚合酶链反应（PCR），将PCR 第2 轮反应产物使用QIAxcel Advanced 全自动实时毛细管电泳系统分析，选500 bp 条带阳性的样品送测序。核苷酸序列经拼接后，使用MegAlign 软件行分析处理，其他用于参比的标准株序列下载自GenBank，结合本研究获得的序列，使用BLAST 行同源性检索，Clustal X 进行序列排队，对代表株序列进行同源性分析比较。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析；计数资料以n（%）表示，并采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以（）表示，采用双侧t检验；当P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫损伤特点

患者组CD3+T、CD4+T、CD8+T、IL-6、IL-8、IL-18、IL-15、TNF-α、IFN-γ 淋巴细胞水平高于对照组，患者组NK 细胞、CD19+B 淋巴细胞水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～2。

表1 两组受试者外周血淋巴细胞及NK 细胞水平比较（±s）Table 1 Comparison of peripheral blood lymphocytes and NK cells between the two groups（±s）

表1 两组受试者外周血淋巴细胞及NK 细胞水平比较（±s）Table 1 Comparison of peripheral blood lymphocytes and NK cells between the two groups（±s）

组别患者组对照组t 值P 值例数297 100 CD3+T 淋巴细胞（%）74.31±1.82 56.12±2.43 79.040<0.001 CD4+T 淋巴细胞（×106/L）574.49±40.81 215.33±17.95 85.220<0.001 CD8+T 淋巴细胞（×106/L）597.92±94.11 208.87±60.51 38.715<0.001 NK 细胞（%）15.52±0.69 23.26±2.16 54.191<0.001 CD19+B 淋巴细胞（%）9.12±0.99 19.51±1.03 89.851<0.001

表2 两组受试者炎性因子水平比较（ng/L，±s）Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups（ng/L，±s）

表2 两组受试者炎性因子水平比较（ng/L，±s）Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups（ng/L，±s）

组别患者组对照组t 值P 值n 297 100 IL-6 39.15±7.21 2.91±0.48 50.184<0.001 IL-8 14.13±1.29 2.68±0.55 86.106<0.001 IL-10 33.15±2.96 2.74±0.39 102.354<0.001 IL-15 7.13±0.88 1.01±0.12 69.272<0.001 TNF-α 37.19±5.24 10.81±0.69 50.156<0.001 IFN-γ 45.43±3.99 4.11±0.78 102.817<0.001

2.2 临床特征

患者临床表现以发热、焦痂或溃疡、畏寒为主，分别占100.00%、90.91%、70.03%，见表3。

表3 297 例恙虫病患者临床特征分析Table 3 Clinical characteristics of 297 cases of tsutsugamushi disease

2.3 基因型分布

297 例恙虫病患者中以OT 基因型以Karp 型为主，占186（62.63%），其次为Gilliam 型，占53（17.85%），依次是Kato，占39（13.13%）、TA763，占18（6.06%），其中有1 例是未确定的。

2.4 基因序列同源性分析

同源性分析结果显示，297 例恙虫病患者OT代表株与台湾KM08、KM05 同源性较高，见表4。

表4 297 例恙虫病患者OT 代表株与参考株56 kDa 蛋白基因序列同源性（%）Table 4 Homology of 56 kDa protein gene between OT representative and reference strain in 297 of tsutsugamushi disease（%）

3 讨论

恙虫病广泛流行于亚太地区的热带及亚热带区域［5］，海南海口地区具有独特的热带、亚热带气候特征，是恙虫病的高发地区。据报道，2006～2017年，海南恙虫病发病率居全国前4 位［6］，且以6～9月为发病高峰。其原因一方面为6～9月气候湿热、降雨量高，为鼠类、恙螨生长繁殖创造了有利条件。另一方面，6～9月是海南海口地区农作物收获时节，增加了恙螨侵袭机会［7-8］。

外斐反应是实验室诊断恙虫病的常规手段，但其灵敏性、特异性均处于较低水平，难以及时达到诊断目的［9］。加之恙虫病临床表现复杂、临床重视程度不高，均使其漏诊率、误诊率处于较高水平［10-11］。漏诊、误诊不仅会加剧病情进展、贻误治疗时机，也使患者经济负担加重，甚至因病情加剧、多系统并发症发生而影响生存质量［12］。因此，明确恙虫病的临床特征并开展早期诊治，是控制疾病进展、改善患者预后的关键环节。

免疫损伤是急性传染病的重要致病机制［13］，全面掌握恙虫病患者的免疫损伤特点，对于指导临床诊断及疗效评估有着重要意义。NK 细胞是固有免疫应答的关键细胞，可直接诱导被病毒感染的细胞死亡，与机体抗病毒免疫密切相关［14］，恙虫病患者NK 细胞的下降意味着由NK 细胞导致的免疫攻击有所下降，机体固有免疫难以发挥有效的杀灭病原体作用；CD19+是B 细胞增殖，分化、活化及抗体产生有关的重要膜抗原，其水平下降意味着机体免疫功能下降，也是恙虫病常见临床病理改变。同时，恙虫病患者亦存在IL-6、IL-8、IL-18、IL-15、TNF-α、IFN-γ 显著升高的表现，说明恙虫病患者处于明显免疫失调状态，这一状态常导致器官损伤加剧。因此，关注并调控恙虫病患者免疫损伤，对于指导病情评估、改善患者预后有着重要意义。

在临床特征的分析中，可以发现，患者临床表现以发热、焦痂或溃疡、畏寒为主，与过往报道一致，提示临床在发现同时存在发热、焦痂或溃疡、畏寒的患者时，应高度怀疑恙虫病并开展相应实验室检查。另外，患者OT 基因型以Karp 型为主，占62.63%，与我国广州、台湾等地区OT 优势基因型一致［15］，且患者OT 代表株与台湾KM08、KM05 同源性较高，说明海南海口地区OT 基因型呈现多样化趋势，其来源也较为复杂。加强分子流行病学监测，普及恙虫病健康教育，提高临床对恙虫病的认知，均为遏制恙虫病在海南海口持续流行高发的重要措施。

综上所述，海南海口地区恙虫病患者存在明显免疫损伤，并以体液免疫增强、细胞免疫减弱及促炎因子大量释放为主，患者临床表现特异性有限，其OT 基因型呈现多样性但以Karp 型为主，来源亦较为复杂，应予以高度重视。