甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退的影响因素分析

唐海利，杨小军，路建国，师娇娇，赵华栋

空军军医大学唐都医院普通外科，陕西 西安 710000

甲状旁腺呈椭圆形小体，一般成对分布于甲状腺结缔组织中，肉眼难以将其与脂肪、淋巴结区分开[1]。甲状腺外科手术是一种死亡率极低的手术，该手术对甲状旁腺及血供的损害是会直接影响其功能，常见的术后并发症有喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等[2-3]。甲状旁腺功能减退会影响甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的分泌，进而引发低血钙症，导致患者出现四肢麻木、抽搐等临床症状，影响术后恢复[4-5]。因此，研究甲状腺全切除术后患者并发甲状旁腺功能减退的危险因素，对于预防并发症的发生、改善患者预后具有积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月至2019年8月在空军军医大学唐都医院治疗的150例甲状腺全切术患者的临床资料，其中男性45例，女性105例；年龄35~70岁，平均(49.21±5.13)岁；术后病理类型：良性91例、恶性59例；甲状腺全切术式：甲状腺全切93例，甲状腺全切联合颈部淋巴结清扫57例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 甲状旁腺功能减退诊断标准[6]患者术后PTH<15 pg/mL(正常值15~65 pg/mL)即可确诊为甲状旁腺功能减退，若持续服用钙片、维生素D 3个月，血清钙离子、PTH仍未达标视为永久性甲状旁腺功能减退。

1.3 观察指标 行甲状腺全切术患者的性别、术时年龄、是否合并高血压和桥本病、术中是否进行淋巴结清除、术中是否应用纳米碳示踪剂、是否有吸烟和饮酒习惯、术后病理结果、血清PTH水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件分析数据，计数资料采用例数和百分率(%)表示，采用χ2检验；单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型中分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响甲状旁腺功能减退发生的单因素分析 所有患者术后随访6个月，出现甲状旁腺功能减退共计28例(18.67%)，无永久性甲状旁腺功能减退患者。单因素分析结果显示，不同性别、年龄、合并或不合并高血压、吸烟或不吸烟、饮酒或不饮酒的甲状腺全切患者甲状旁腺功能减退发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；恶性肿瘤、肿瘤≥4 cm、合并桥本病、进行淋巴清扫、存在甲状旁腺误切、未应用纳米碳示踪剂的甲状腺全切患者的甲状旁腺功能减退发生率明显高于良性肿瘤、肿瘤<4 cm、不合并桥本病、未进行淋巴清扫、不存在甲状旁腺误切、应用纳米碳示踪剂的患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响甲状旁腺功能减退发生的单因素分析

2.2 影响甲状旁腺功能减退发生的多因素分析 以是否出现甲状旁腺功能减退作为因变量，以上述差异有统计学意义项(术后病理结果、肿瘤大小、合并桥本病、淋巴清扫、甲状旁腺误切)作为自变量，对上述因素进行赋值，将术后病理结果(良性=0，恶性=1)、合并桥本病(否=0，是=1)、淋巴清扫(否=0，是=1)、甲状旁腺误切(否=0，是=1)、肿瘤大小(<4 cm=0，≥4 cm=1)、应用纳米碳示踪剂(否=0，是=1)纳入Logisitic回归模型中，发现合并桥本病、肿瘤≥4 cm、行淋巴清扫、存在甲状旁腺误切、未应用纳米碳示踪剂是甲状旁腺功能减退发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响甲状旁腺功能减退发生的多因素分析

3 讨论

甲状腺作为头颈部的重要器官之一，通过分泌激素参与人体活动，疾病表现包括先天性、炎症性、代谢性等多方面，其中甲状腺结节和甲亢一般依赖外科手术治疗[7-8]。有研究指出，甲状腺切除手术不同术式的选择对激素分泌情况影响不同，全甲状腺切除会增加并发症率[9]。术后常见并发症包括神经损伤、呼吸困难、低血钙症、甲状旁腺功能减退等，由于PTH在调控血钙、磷中有重要作用，甲状旁腺功能减退在一定程度上会诱导低血钙症的产生[10-12]。因此，临床应重视对甲状腺全切术后甲状旁腺功能减退的防治工作。

本研究中对150例甲状腺切除术的患者进行随访，共出现28例(18.67%)甲状旁腺功能减退，无永久性甲状旁腺功能减退患者，与既往研究结论类似[13]。甲状旁腺功能减退的原因可能是：①血供被破坏；②腺体被切除。甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺动脉，血管丰富且纤细，手术过程中极易损伤，进而影响甲状旁腺功能，若血供损伤严重，甚至会导致腺体坏死。甲状腺全切手术中，尤其是恶性甲状腺肿瘤摘除，可能出现肿瘤转移、侵犯到甲状旁腺，需进行手术合并切除的情况；除此之外，由于甲状旁腺位置多变、形态不一，也可能因术者经验欠缺被误切，进而形成甲旁减[13-14]。

刘为裹等[15]认为甲状腺切除术后出现甲旁减与开放性手术、恶性肿瘤、腺体误切、淋巴结清扫、纳米碳应用有一定关系。此外，还有文献指出，行甲状腺全切手术的患者发生甲旁减的概率远高于单侧甲状腺切除术[16]。本研究中，单因素和多因素分析显示合并桥本病、肿瘤≥4 cm、行淋巴清扫、存在甲状旁腺误切、未应用纳米碳示踪剂是甲状旁腺功能减退发生的独立危险因素。推测原因如下：(1)桥本病作为自身免疫疾病的一种，因炎性细胞增生形成甲状腺肿大，有可能影响甲状腺及其周围组织结构，将甲状旁腺挤压移位，导致手术误切；(2)肿瘤体积过大，会影响甲状腺及其周围组织的正常形态、血供，进而影响术后甲状旁腺的正常工作；(3)行甲状腺全切的患者约有一半进行淋巴结清扫，因淋巴结清扫易损伤甲状旁腺血供，因而出现甲旁减的概率更高；(4)不论是因为肿瘤侵犯还是单纯操作失误导致的甲状旁腺误切，都会直接影响其正常功能。有研究指出，术中进行PTH的快速测定可证明是否存在甲状旁腺误切，立即进行自体甲状旁腺移植手术，术后1个月即可恢复甲状旁腺的正常功能；(5)纳米碳示踪剂对淋巴系统靶向性极高，注射后可以定位淋巴接位置，避免手术误伤甲状旁腺。因此，对于合并桥本病、肿瘤≥4 cm、行淋巴清扫、存在甲状旁腺误切、未应用纳米碳示踪剂等危险因素的甲状腺全切患者而言，甲旁减发生率更高，术后应及时给予预防性补钙；针对已经发生甲旁减的患者，口服或静脉滴注钙剂、及时复查血钙和PTH水平是非常必要的，同时应联合维生素D加速钙剂的吸收[17-18]。

综上所述，合并桥本病、肿瘤≥4 cm、行淋巴清扫、存在甲状旁腺误切、未应用纳米碳示踪剂是甲状腺全切除术后患者并发甲状旁腺功能减退的危险因素，临床应对合并上述危险因素者进行预防性补钙，监测患者术后血钙、PTH水平，预防甲旁减的发生。本研究的不足之处在于回顾性研究存在选例偏倚，希望日后开展大样本、前瞻性研究，验证上述危险因素的有效性。