DMAIC模式在提升新护士护理文书质量和核心能力中的应用

栾贝贝 汤玉霞 俞士卉 丁晓红 张凡 郝敏 施艳群 丁晓云 唐芳 陆子红

护理文书是护士对患者进行病情观察、实施护理措施的客观原始记录[1]。其书写质量直接体现了护理人员的文化素养、专业技术能力及专科护理质量。作为病历的重要组成部分，护理文书书写质量也是衡量医疗质量管理的标准之一[2]。有报道[3]称国内的医疗纠纷有20%～30%与病历缺陷有关，部分与护理文书有直接关系。病历质量是评价医疗和护理行为的关键证据和重要法律依据，是进行事故鉴定、保护医患双方合法利益的重要依据[4]。新护士是刚出校门进入医院环境、走上工作岗位第1年的护士，作为注入护理队伍的新鲜力量，开展护理文书撰写规范化的专项培训，对提高其文书撰写质量、巩固其专业知识、规范其职业行为、确保护理质量具有重要意义。DMAIC模式包括定义（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）和控制（control）5个阶段[5]，该模式主要侧重于质量的管理和提升，意在认清问题的本质所在，针对每个问题，寻找合适的解决方法，并持续改进[6]。DMAIC模式在医院管理、患者疾病管理和专科护士培训中有一定的应用，对于提高患者疾病自我管理能力、降低就医成本、提高医院管理质量具有重要意义[7-9]。因此，本研究充分依托信息化，开展基于DMAIC模式的新护士护理文书质量培训，以期提高新护士护理文件书写能力及业务能力，提高我院护理文书质量管理水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019届入职安徽医科大学第一附属医院的68名新护士为研究对象，所有新护士均已取得护士职业资格证。其中男6名，女62名；年龄21～28岁，平均23.56±1.79岁；学历：本科54名，硕士14名；实习期间接受过护理文书相关培训的途径数目：1种31名，2种22名，≥3种15名。

1.2 培训方法

2019届新护士于2019年6月进岗报到，为了使新护士更好地适应角色，满足临床需求，医院于2019年6～8月，针对新护士进行一系列规范化岗前培训，内容包括：职业价值观培养、人际沟通相关技能、护理核心制度、患者安全管理基本要求、电子信息化管理以及一系列的基础和专科操作技能培训。本研究对新护士采用规范化岗前培训+基于DMAIC模式的护理文件书写管理培训，为期3个月，具体方法如下：

1.2.1 Define，定义阶段，描述现状差距文书组成员广泛查阅文献，了解当前国内针对新护士文件书写质量培训的现状，发现目前尚无规范系统的护理文书培训模式，制订时培训内容往往缺乏针对性。我院以往针对新护士护理文件书写的培训内容，也仅是贯穿整体培训课程的一小部分内容。本研究首先使用“新护士护理文件书写质量管理知信行问卷”了解新护士护理文书质量管理现状，在立足现状的基础上制订护理文件书写质量管理培训计划。

1.2.2 Measure and Analyze，即明确制约因素及要因在新护士岗前集中培训结束后，使用焦点小组访谈了解新护士对岗前培训的感受（尤其是针对护理文件书写质量管理培训），了解进一步的培训需求，并提出合理化的培训建议，同时抽查新护士书写的护理文件，每人1份，了解现状；其次文书组召开专题讨论会，使用头脑风暴法分析以往培训中存在的问题，提出改进的方向以及存在的障碍因素。

1.2.3 Improve，改进阶段，即形成最优方案并付诸实施通过反复讨论，构建规范化新护士护理文书质量管理培训方案，依托信息化-护理管理系统展开培训。①建立新护士微信群，由文书组3名有经验的成员作为“引导员”，利用小组之前收集的素材（错误的护理记录、输血单、体温单、护理首页等，因护理文件书写不当引发的矛盾或纠纷，国家及安徽省颁布的关于护理文件书写的法律法规等），轮流负责组织微信群中与新护士进行互动，每人负责1个月，互动过程重点引发新护士提出问题、发现问题，并积极解决问题，同时鼓励他们敢于表达自己对于案例的感受；②在我院护理管理系统上传“护理文件书写质量检查评定标准”电子版、“护理文件书写与管理”系列PPT课件，并设置提醒，督促每个新护士进行学习；③每个月从新护士所在科室随机抽取由新护士撰写的护理文书1份，并使用“护理文件书写质量评定标准”进行评价，得分95分以上者在微信中予以表扬，并上报至护理部。

1.2.4 Control，即评价效果、持续质量改进通过线上终期理论考核对新护士进行终末评价，使用新护士护理文书质量管理知信行问卷、护士核心能力量表、护理文件书写理论考核试卷进行干预前后结果对比，首次填表时间为新护士报道后岗前培训开始的第1天，规范的培训后进行第二次量表资料的收集；干预后资料收集还包括护理文件书写质量评价（文书组设计标准化病例，考核所有新护士围绕标准化病人所撰写的护理文书质量），同时调查护士在过去1周内出现护理文件撰写错误的次数，以及对培训的满意程度、并提出合理化建议，以综合评价培训效果。

1.3 观察指标

（1）护士护理文件书写质量管理知信行问卷：该量表是在代彦丽等[10]研制的临床护士护理文书质量控制知信行问卷基础之上由文书组查阅文献、专家咨询修订后自编而成。专家组成员包括：文书质量控制组5名成员（文书管理经验大于5年以上）、护理管理专家5名成员（从事管理工作10年以上）。初始问卷形成后由文书质量控制小组反复讨论逐步修改。本量表包括护理文件书写质量管理知识（条目1～10）、护理文件书写质量管理态度（条目11～17）和护理文件书写质量管理行为3个维度22个条目（条目18～22），每个条目均采用1～5分5级计分，问卷总分为各条目相加之和，分数越高，表明该护士护理文件书写质量管理越好。该量表在本研究中的内部一致性信度是0.865。

（2）护士核心能力：该量表是澳门理工学院护理教研室刘明[11]编制的中国注册护士核心能力量表（CIRN），该量表有7个维度58个条目，分别是：批判性思维/科研能力、临床护理、领导能力、人际关系、伦理与法律实践、专业发展、教育培训。每个条目采用Likert 5 级评分法，从“没有能力”至“很有能力”分别计1～5 分，得分越高表明核心能力越高。该量表广泛用于我国护士核心能力的测量，在本研究的内部一致性信度是0.973。

（3）护理文件书写知识理论考核：由文书组准备两套试卷，确保2份试卷的难易程度基本一致。分别于新护士进岗前、培训结束后填写。试卷包括选择题20题，填空题20题，判断题10题，每题2分，卷面分100分，得分越高，表明护理文件书写知识掌握越好。

（4）护理文书书写质量得分：在培训结束后，由文书组设计标准化病例，考核所有新护士撰写的护理文书质量，内容涉及体温单的绘制、护理首页的书写、护理记录的书写、配发血记录单书写、评估单/转运交接单的书写、皮试登记本的书写、交班报告的书写等。由护理部组织第三方人员使用《护理文件书写质量检查评定标准》对护理文书进行评价，得分＜90分为不合格，≥90为合格，≥95为优秀。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.0软件进行数据双人录入，数据导入SPSS 18.0进行统计分析。计量资料用“均数±标准差”描述，组间均数比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 新护士培训前后考试成绩、护理文件书写管理知信行得分、核心能力得分比较

结果显示，培训后，新护士考试成绩得分高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。护士文书质量管理知信行总分及各维度得分、护士核心能力及各维度得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2。

表1 新护士培训前后文书质量管理知信行总分及各维度得分比较（分）

表2 新护士培训前后护士核心能力及各维度得分比较（分）

2.2 培训后新护士护理文写错误次数、护理文件书写质量、培训满意度

培训后，新护士文书撰写未出现错误者占22.1%，仅出现1～3次错误者占57.3%，出现错误次数＞10次者占20.6%；护士护理文书质量评价合格及以上者占97.1%，仅有2.9%不合格；护士对培训满意度为100%（其中基本满意占58.8%，非常满意占41.2%）。

3 讨论

3.1 基于DMAIC模式的护理文件书写培训可提升新护士护理文件书写质量，满足新护士学习需求

本研究结果显示，经过3个月的培训，新护士考试成绩得分、护理文件管理知信行得分及各维度得分均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。经过培训，新护士文书撰写未出现错误以及仅出现1～3次错误者占79.4%，护士护理文书质量评价合格及以上者占97.1%，护士对培训满意度为100%。可见基于DMAIC的护理文件书写培训模式能够依据护士的个体化需求而制订相应的培训计划，能够起到很好的培训效果，提高培训满意度。考虑新护士多为95后，他们个性突出、对网络等新技术手段接受度较好，对新事物有较强的接受能力，因此，本研究在常规岗前培训基础上增加DMAIC护理文件书写培训模式，首先，使用新护士护理文件书写质量管理知信行问卷了解新护士护理文书质量管理现状，结合培训对象的需求和特点量身制订培训计划，使得培训计划和内容更贴近实际，确保培训取得较好的效果。其次，利用微信群、护理信息管理系统上传相关学习课件，并采取措施督促学生学习，充分结合新护士的学习特点，增加电子信息系统及微信平台等手段，调动新护士学习的积极性。思想决定行为，要改变行为，先要改变思想，本研究在微信群中定期发布文书相关案例纠纷、文书相关法律法规，引发新护士对护理文件书写重要性的认知，从而产生相关学习护理文件书写知识的行为，让新护士的学习更具有自主性。在评价阶段，我们从抽取的护理文件中进行等级评价，连续3次为优秀者，上报护理部，提出表扬，以这种激励手段，调动新护士学习热情，提高新护士学习和改进的积极性。

3.2 基于DMAIC模式的护理文件书写培训可提升新护士核心能力

本结果提示，培训结束后新护士核心能力总分及各维度得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究表明[12]，个体能否胜任日常工作取决于其核心能力水平。但新入职护士核心能力得分不高，各方面能力均有待继续提高，应制订合理的岗前培训计划[13]。因此本研究在前期岗前培训增加了包括职业价值观培养、人际沟通相关技能、护理核心制度培训、患者安全管理等内容，以训练并提高新护士的核心能力；此外，本研究施予基于DMAIC模式的护理文件书写培训，内容涉及以下：①文书相关法律法规的培训，因此提高了护士的法律与伦理实践能力；②如何正确记录危重患者护理文书等内容，因此，在引导的过程中教会新护士在准确全面观察病情的基础上撰写相关护理记录，提高新护士的临床护理能力；③由文书组成员在微信群中发布护理文件记录问题页，让学生主动思考问题所在，并提出修改方案，在此过程中锻炼新护士的批判性思维能力与实际解决问题的能力。

4 小结

本研究对新护士采用基于DMAIC模式的护理文件书写培训模式，调动了新护士的积极性，提高其学习的自主性，提高了新护士护理文件书写管理知信行水平、护理文书质量以及护士核心能力，该模式对于新护士护理文件的书写培训具有较好的效果。但本研究仍存在一定问题：尽管研究结果表明我们的干预是有效的，但培训中文书组成员在微信群中引导新护士互动沟通时，如何确保每一位新护士的参与？我们思考可以引入更为先进的信息平台，方便组织者进行后台监管，同时设定奖惩机制（连续回答正确次数≥3次给予记录并口头表扬；连续3次未参与互动讨论者，由后台先提醒，后连续2次效果不明显，@到个人，并进行面对面沟通），提高新护士全员参与的积极性，提高培训效果。