中药熏洗联合功能锻炼治疗踝关节骨折术后功能康复的Meta分析

王桂林，尚光媛，李伟坚，罗宗键

1 长春中医药大学 吉林长春 130000

2 贵州中医药大学 贵州贵阳 550000

3 长春中医药大学附属医院 吉林长春 130000

踝关节是由腓骨、胫骨和距骨三者共同组成的鞍状关节，是人体最容易受到损伤的三大主要负重关节之一[1]。据报道，踝关节骨折发病率约占全身性骨折的4%，是临床上较为常见骨折类型[2]。临床上，由于踝关节受伤机制复杂，多数属于关节内骨折，大多数学者主张手术治疗，而术后护理或康复锻炼不当容易造成踝关节疼痛、肿胀、关节僵硬、关节活动范围会受限等并发症，甚至部分患者会出现踝关节功能缺失[3]，因此踝关节骨折术后康复处理尤为重要。有研究表明，功能锻炼有助于改善患者踝关节部位的血液循环、促进关节功能的恢复，进而减少关节功能障碍的发生[4]。中药熏洗具有扩张血管，改善血液供应的效用，能够使药物直达病位，有效减少起效时间。本文通过Meta分析的方法，系统评价中药熏洗联合功能锻炼对踝关节骨折术后功能康复效果的影响，进一步为临床实践提供有效的论证和参考。

资料与方法

1 纳入标准

①临床研究对象均符合“踝关节骨折”的诊断标准，且经手术治疗，年龄、性别、种族不限；②纳入文献为随机对照临床试验（RCT），无论是否采取盲法或分配隐藏，文种为中文或英文；③干预措施：试验组术后采用中药熏洗联合功能锻炼治疗，对照组术后采用常规功能锻炼治疗。④结局指标：两组治疗后临床优良率、VAS评分、AOFAS评分、Jackson评分、踝关节活动度（背伸、跖屈）。

2 排除标准

①非RCT研究；②数据不全，重复发表文献；③综述类、会议论文、无病例对照文献。④动物实验；⑤经保守治疗的踝关节骨折患者⑥干预措施繁多，结局指标不符合纳入标准者。

3 文献检索策略

计算机检索电子文献数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普（VIP）、PubMed等数据库收录的，从建库至2020年1月公开发表的文献。追溯所需文献的参考文献以完善相关检索的文献，若遇到无法下载的文献，进行手动检索。以“踝关节骨折”“踝部骨折”“中药熏洗”“中药外洗”“Ankle fracture” “Herbal fumigation”等为主题或关键词进行检索。

4 数据提取

所有文献由2名检索员共同检索，交叉核对，采取统一的数据提取表来提取数据，根据检索内容，按纳入和排除标准筛选符合条件的文献，若两者存在异议，则通过内部讨论达成一致，或通过与第三方评判员讨论后决定。

5 质量评价

根据Cochrane手册[5]偏倚风险评估工具进行评估，评价内容包括以下几个方面：①随机序列的生成；②分配隐藏；③对受试者、试验相关人员是否实施盲法；④效应指标测评施盲⑤结果数据不完整；⑥选择性报告结果；⑦偏倚的其他来源。

6 统计学处理

采用 Cochrane协作网提供的 RevMan5.3软件对资料进行 Meta分析，以森林图展示。连续型变量采用标准化均差法（MD）及其95%可信区间（CI）表示，二分类变量采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）表示。各研究间进行异质性检验，当P＞0.05，I2＜50%时可以认为异质性较低，采用固定效应模型，当P≤0.05，I2＞50% 则认为存在异质性，则使用随机效应模型对文献进行Meta分析。

结 果

1 文献检索结果

数据库文献初筛共得文献459篇，通过进一步查重及逐层筛选后，最终纳入15篇符合纳入标准的文献，具体文献筛选流程及结果见图1。本次研究共纳入1214例患者，其中试验组609例，对照组605例。纳入的文献全部为中文文献，均为RCT，所有基线比较均无统计学意义，具有可比性，见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2 纳入文献研究的质量评价

如图2。本次纳入15篇文献质量评价根据Cochrane的评价标准进行。15篇文献均描述了组间基线的一致性，具有可比性。11篇采用随机分组法，但未提及具体哪种随机法；2篇采用随机数字表法；1篇采用编号随机抽签法；1篇采用信封随机抽签法。15篇文献均为提及分配隐藏和盲法的实施。仅有2篇文献提及不良反应发生情况，其余13篇均未提及不良反应。

3 Meta分析结果

3.1 优良率 有13篇[6-17]文献涉及优良率，经过异质性检验发现（P=0.08，I2=39% ），异质性较低，采用固定效应模型分析，结果表明中药熏洗联合功能锻炼对踝关节骨折术后的康复效果优于常规功能锻炼组。Meta分析（图 3）两组间优良率：RR=1.28，Z=7.21（P＜0.00001），95%CI为（1.20，1.37），差异具有统计学意义。两组优良率漏斗图见图4，大多数散点均靠图形上方，各点可以看出两侧存在不对称性，提示具有发表偏倚的可能性，所纳入的部分研究包含的样本量较少可能是导致本次发表偏倚的原因。

3.2 VAS 评 分 有 8 篇[6，8，10，11，14，18，19，20]文 献 报告了VAS疼痛评分情况，经过异质性检验发现（P＜0.00001，I2=98% ），异质性偏高，故采用随机效应模型分析，Meta分析显示，VAS评分：MD=-1.88，Z=5.84（P＜0.00001），95%CI为（-2.51，-1.25），差异具有统计学意义，表明中药熏洗联合功能锻炼对踝关节骨折术后在减轻疼痛方面的效果优于常规功能锻炼组。见图5。

表1 纳入随机对照试验文献的基本特征

图2 纳入文献的风险偏倚评价图

图3 优良率Meta分析

3.3 AOFAS 评 分 3 篇[11，16，20]文 献 报 告 了 AOFAS评分情况，经过异质性检验发现（P＜0.00001，I2=97%），异质性偏高，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示 AOFAS 评分：MD=13.23，Z=2.17（P=0.03），95%CI为（1.29，25.17），差异具有统计学意义，表明中药熏洗联合功能锻炼对踝关节骨折术后在踝关节功能恢复效果优于常规功能锻炼组。见图6。

3.4 Jackson评分 2篇[6，8]文献报告了 Jackson评分情况，经过异质性检验发现（P=0.13，I2=56% ），存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示 Jackson 评分：MD=5.84，Z=3.76（P=0.0002），95%CI为（2.80，8.88），差异具有统计学意义，表明中药熏洗联合功能锻炼对踝关节骨折术后在踝关节功能恢复效果优于常规功能锻炼组。见图7。

图4 优良率漏斗图

图5 VAS疼痛评分的Meta分析

图6 AOFAS评分的Meta分析

图7 Jackson评分的Meta分析

3.5 踝关节活动度（背伸） 总共有 5 篇[9，16，17，18，19]文献测量了踝关节活动度范围，其中，对踝关节活动度背伸范围数据进行异质性检验（P=0.25，I2=26% ），具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：MD=2.64，Z=11.78（P＜0.00001），95%CI为（2.20，3.08），差异具有统计学意义，表明中药熏洗联合功能锻炼对比常规功能锻炼组在踝关节骨折术后踝关节活动度（背伸）的恢复效果上具有优势。见图8。

3.6 踝关节活动度（跖屈） 如图9，对5篇[9，16-19]文献报告的踝关节活动度背伸范围数据进行异质性检验（P=0.68，I2=0%），也具有同质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：MD=3.68，Z=15.77（P＜0.00001），95%CI为（3.22，4.13），差异具有统计学意义，表明中药熏洗联合功能锻炼对比常规功能锻炼组在踝关节骨折术后踝关节活动度（跖屈）的恢复效果上具有优势。

讨 论

图8 踝关节活动度（背伸）的Meta分析

图9 踝关节活动度（跖屈）的Meta分析

踝关节是人体的负重关节，是人体容易受损的关节。因其结构的复杂性和功能的特殊性，骨折类型较多，治疗上存在一定的困难，保守治疗往往因效果不佳，远期并发症众多，首选手术方案治疗倍受骨科医师的推崇。但是踝关节创伤后极易影响软组织血供，引起血液循环障碍的出现，临床上表现为关节疼痛、肿胀，活动受限，远期导致创伤性关节炎、关节僵硬，肌腱黏连等并发症的发生，严重影响术后的康复进度和生活质量。临床上，功能锻炼常用于踝关节骨折术后的康复治疗手段，能够通过调节肌肉组织兴奋性，重建局部微循环，改善周围组织的血液循环，促进断端骨质的生长等，有效避免肌肉萎缩、关节粘连等情况出现，促进踝关节功能的恢复，但是存在康复时间长、见效缓慢等缺点[21]。中医认为，踝关节骨折由于筋伤骨断，脉络虚损，以致局部气滞血瘀，络脉不通，不通则痛，气血不足，血脉不充，筋骨、肌肉不得濡养，加之手术刺激，术后机体虚弱，日久带来踝关节疼痛、活动障碍等一系列并发症[22]。中药熏洗是中医骨伤科独具特色的治疗方法，通过水蒸汽的温热效应可将药物直接作用于患部，促进局部组织的血液循环，药物中的有效成分通过 皮肤肌腠进入人体，促进新陈代谢，改善局部组织 营养和全身功能。诸多研究表明[6，7，8]，对比单纯功能锻炼，中药熏洗作为一种安全有效、操作简便的传统治疗方法，与常规功能锻炼配合，更能显著缓解踝关节骨折术后疼痛、肿胀等症状，改善踝关节功能，提高生活质量，减轻经济负担。

本研究共纳入15篇临床RCT文献，共计1214例患者，经过Meta分析结果显示，与单纯常规功能锻炼康复疗法相比，采用中药熏洗联合常规功能锻炼更能显著改善踝关节骨折术后临床效果，优良率占比优势明显。同时，通过分别对两组间VAS评分、AOFAS评分、Jackson评分、踝关节活动度（背伸、跖屈）进行Meta分析，也表明中药熏洗联合常规功能锻炼能够更有效的降低踝关节骨折术后疼痛、改善踝关节功能、提高踝关节的活动度。15篇文献，仅有2篇[16，20]报道了并发症的发生情况，且试验组并发症率明显低于对照组。上述表明，对踝关节骨折术后的康复效果上，中药熏洗联合常规功能锻炼疗效明显，且不良反应少，值得临床推广应用。但要认识到本篇Meta分析所纳入研究文献质量普遍较低，仍需要大量文献质量更高、方法更科学、论据更充分的研究去论证和补充。

除了所纳入研究文献质量普遍偏低外，本研究还具有以下几点局限性：①所纳入的15篇文献，仅有两篇具体说明采用何种随机方法，其余的只是简单描述了采用随机分组的方法；所纳入文献均没有说明分配隐藏及盲法的实施，这可能是存在发表偏倚的原因之一。②纳入的文献尽管有些详细列出了基线对比的资料，仍有部分文献只是简单说明。③所纳入文献没有具体说明采取何种诊断标准，治疗后的结局指标也不尽相同。

综上，尽管本研究存在一定局限性，但仍能给临床实践带来一定的参考。随着循证医学的广泛发展，相信以后更多、更科学的研究来验证中药在临床上的疗效及安全性，为临床提供更加操作简便、合理优质的治疗方法。