小容量支气管肺泡灌洗联合无创呼吸机治疗尘肺合并症的疗效观察

赵 彬 林晓杰 欧文斌 李雪燕

广东省韶关市职业病防治院 广东省韶关市第二人民医院，广东韶关 512000

尘肺是我国法定职业病中发病率较高的一种职业病，主要因长期吸入生产性粉尘并潴留于肺内导致肺组织弥漫性纤维化而引起发病，该病并发症较多，严重时甚至威胁患者生命安全，需及时进行治疗[1]。因此，研究一种安全高效、便于临床开展且治疗费用低的尘肺病治疗方案是临床关注的热点。有研究报道指出小容量支气管肺泡灌洗术对尘肺有较好的治疗效果，在延缓或阻止尘肺患者的病程进展、改善肺功能、提高危急重患者生存率方面效果明确[2-3]。我院在此方面积累了较多经验，在临床上将小容量支气管肺泡灌洗术与无创呼吸机联合使用，在治疗尘肺合并症中获得了良好的效果，将其临床优势进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择韶关市职业病防治院2018年6月至2020年6月进行治疗的600例男性尘肺患者纳入本次研究，年龄40～67岁，平均（50.9±7.6）岁；病程1～5年，平均（2.7±0.9）年；其中煤工尘肺510例（85.00%），矽肺90例（15.00%）；病情分级：0+期250例（41.67%），Ⅰ期106例（17.67%），Ⅰ+期90例（15.00%），Ⅱ期70例（11.67%），Ⅱ+期60例（10.00%），Ⅲ期24例（4.00%）；合并症：慢性支气管炎410例（68.33%），肺气肿120例（20.00%），支气管哮喘11例（1.83%），呼吸衰竭11例（1.83%），高血压30例（5.00%），糖尿病18例（3.00%）。按照随机数字表对照法分为两组，每组各300例。观察组年龄40～67岁，平均（50.1±6.8）岁；病程1～5年，平均（2.5±0.7）年；其中煤工尘肺255例（85.00%），矽肺45例（15.00%）；病情分级：0+期125例（41.67%），Ⅰ期53例（17.67%），Ⅰ+期45例（15.00%），Ⅱ期35例（11.67），Ⅱ+期30例（10.00%），Ⅲ期12例（4.00%）；合并症：慢性支气管炎205例（68.33%），肺气肿60例（20.00%），支气管哮喘6例（2.00%），呼吸衰竭5例（1.67%），高血压15（5.00%），糖尿病9例（3.00%）。对照组 年 龄40～67岁，平 均（50.9±7.9）岁；病 程1～5年，平均（2.7±0.8）年；其中煤工尘肺255例（85.00%），矽肺45例（15.00%）；病情分级：0+期125例（41.67%），Ⅰ期53例（17.67%），Ⅰ+期45例（15.00%），Ⅱ期35例（11.67），Ⅱ+期30例（10.00%），Ⅲ期12例（4.00%）；合并症：慢性支气管炎205例（68.33%），肺气肿60例（20.00%），支气管哮喘5例（1.67%），呼吸衰竭6例（2.00%），高血压15（5.00%），糖尿病9例（3.00%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）》[4]中尘肺病相关诊断标准，经影像学检查结合临床表现确诊；工龄＞3年，年龄＞20岁；符合小容量支气管肺泡灌洗与无创呼吸机治疗指征；签署知情同意书。排除标准：合并严重心血管疾病、严重呼吸困难、严重呼吸道感染或出血性疾病者；合并恶性肿瘤或重要脏器功能障碍者；有精神疾病或交流障碍者。

1.3 方法

对照组采用单纯小容量支气管肺泡灌洗治疗，观察组采用小容量支气管肺泡灌洗联合无创呼吸机治疗。

1.3.1 小容量支气管肺泡灌洗 灌洗前指导患者掌握咳嗽和深呼吸技巧，以便在灌洗结束后排出参与的液体，防范肺不张等并发症。同时给予止咳、化痰等对症处理。麻醉方式选择咽喉部表面麻醉，将BF-40型纤维支气管镜（奥林巴斯有限责任公司）经一侧鼻腔插入至5个肺叶中1个的气管和支气管中，另一侧鼻腔予以持续中流量吸氧。经纤维支气管镜注水孔注入30 ℃生理盐水对肺叶进行反复灌洗，每次灌洗后将残留灌洗液负压吸引排出体外。每次灌入液容量为300 ml，灌洗次数为5～7次。灌洗末给予地塞米松、氨茶碱等静脉注射以改善肺顺应性。

1.3.2 无创呼吸机治疗 灌洗结束后使用舒普思达S9600型无创呼吸机治疗2～4 h，参数设定：吸气相气道正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）：初始4～8 cmH2O（不超过25 cmH2O），呼气相气道正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）：初始4～8 cmH2O（不超过25 cmH2O），模式：持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP），呼吸频率12～20次/min，吸气时间0.5～3.0 s。

1.3.3 术后观察 本次治疗结束后对灌洗前后肺叶肺气道压进行观察，灌洗前后气道压差值为3～5 cmH2O则表明顺应性恢复。在肺部听诊湿啰音基本消失且生命体征稳定后2～3 d再次进行另一个肺叶灌洗联合无创呼吸机治疗，步骤相同。

1.4 观察指标

观察两组患者治疗10 d后临床疗效，并比较患者灌洗前后临床症状（胸闷、胸痛、气促）改善情况、肺功能指标[第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通气量（maximal ventilatory volume，MVV）]检测结果变化情况以及生存质量变化情况。

临床疗效评价标准[5]：显效为治疗10 d后胸闷、胸痛、气促等症状完全消失，肺功能指标明显改善；有效为治疗10 d后临床症状基本消失，肺功能指标明显改善；进步为治疗10 d后临床症状有所缓解，肺功能指标有所改善；无效为治疗10 d后临床症状无明显缓解，肺功能指标无明显改善。总有效率=（显效+有效+进步）例数/总例数×100%。

生存质量采用36条简明健康状况调查表（SF-36）[6]进行评分，共包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、情感职能、心理健康、社会功能、活力、总体健康8个维度共36个相关条目，每个维度0～100分，评分越高表示生存质量越好。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗10 d后临床疗效比较

观察组总有效率为94.33%，高于对照组的87.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗10 d后临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者灌洗后临床症状改善情况比较

观察组患者灌洗后胸闷、胸痛、气促症状例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者灌洗后临床症状改善情况比较[n（%）]

2.3 两组患者灌洗后各项肺功能指标检测结果比较

观察组患者灌洗后FEV1、FVC、MVV检测结果均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者灌洗后各项肺功能指标检测结果比较（x ± s，L/min）

2.4 两组患者灌洗后生存质量评分比较

观察组患者灌洗后生理功能评分、生理职能评分、躯体疼痛评分、情感职能评分、心理健康评分、社会功能评分、活力评分、总体健康评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

目前临床上对于尘肺的发病机制尚未完全明确，多认为长期吸入含游离二氧化硅的粉尘导致肺泡腔内吞噬肺巨噬细胞不断地吞噬裂解，引起多种炎症介质和纤维化因子释放，造成肺部胶原纤维增生，逐渐引发不可逆肺部病变[7-8]。胸闷、胸痛、气促为尘肺的常见临床症状，随着患者肺纤维化的加重可引发呼吸衰竭，威胁其生命安全。

表4 两组患者灌洗后生存质量评分比较（±s，分）

表4 两组患者灌洗后生存质量评分比较（±s，分）

组别 n 生理功能 生理职能 躯体疼痛 情感职能 心理健康 社会功能 活力 总体健康观察组 300 85.42±7.44 86.15±8.05 88.44±8.16 90.43±5.65 89.45±6.83 92.17±5.22 90.04±6.08 79.93±8.97对照组 300 54.17±8.95 54.65±9.18 57.43±9.27 60.45±8.66 58.93±8.97 65.62±8.96 61.44±8.85 60.38±9.11 t值 85.527 84.051 81.940 84.799 83.343 72.583 79.159 52.566 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

国内治疗尘肺的方法较少，常用的如大容量支气管肺泡灌洗术不仅需要全身麻醉，而且治疗风险较大[9]。近几年，小容量支气管肺泡灌洗术逐渐在尘肺治疗中获得了临床医师的认可[10]。小容量支气管肺泡灌洗术主要通过无菌生理盐水反复灌洗肺气管和支气管，将肺泡中积聚过多的磷脂、蛋白、巨噬细胞、成纤围增殖因子等洗出，达到改善肺内环境和微循环，改善呼吸功能的目的[11]。同时在灌洗之后联合无创呼吸机将支气管内分泌物、痰栓、粉尘异物等排出体外，起到疏通血管、减少呼吸道阻力、改善肺通气和换气功能的目的[12]。李大权等[13]研究指出，小容量支气管肺泡灌洗术在尘肺治疗中可行性很高，利用灌洗液冲洗肺部组织后与肺内体液出现的密度差，促使进入肺泡的粉尘颗粒物质从高密度体液向低密度灌洗液内流动，从而达到有效的清除作用，一般反复灌洗8～12次即可达到清澈无尘的排出效果。Yamamoto等[14]研究也表明，支气管肺泡灌洗术配合无创呼吸机在改善尘肺合并症肺功能，缓解患者临床症状方面效果显著。本研究结果显示，两组患者治疗10 d后无效率仅为5.67%，患者灌洗后胸闷、胸痛、气促症状、肺功能指标以及生活质量改善效果均较好，与本研究结果相一致。另外，考虑到患者的耐受性一般需要间隔2～3 d恢复调整后再进行下一次灌洗操作[15]。本研究的局限性在于对于该病症缺乏金标准，使得患者的治疗缺乏针对性，预后受多方面的影响。我国职业病患者众多，其中尘肺病患者居首位，据统计每年新增约2万例，而且尘肺病大都有合并症，对患者身心、家庭、生活质量造成极大的影响。这就要求临床治疗尘肺病合并症的手段要不断地发展及改良，以寻找出一种更适合大众的治疗手段。

综上所述，小容量支气管肺泡灌洗联合无创呼吸机治疗尘肺合并症疗效显著，能够明显改善患者肺功能和生活质量，值得临床推荐。