乳外微小切口乳腺良性实体肿瘤切除术对提高术后乳房美容效果的临床研究

陈光新 李 立 李晓华

1.广东省台山市人民医院普外科，广东台山 529200；2.广东省台山市人民医院病理科，广东台山529200

近年来随着人们生活水平及对医疗美学需求的提高，良性乳腺肿瘤切除后的美容效果越来越受到外科医生的关注[1]。传统原位大切口的良性乳腺实体肿瘤切除术可以完整切除肿瘤，但存在着手术损伤大、美观效果差、恢复时间长等不足，不适合有美容需求或年轻未婚的患者[2]。麦默通旋切术虽然微创但不适合较大肿瘤的切除，有手术适应证限制并需要住院，因难以切除干净、费用高而限制了在基层医院推广，同时其切口不能隐蔽，仍在乳房皮肤留下伤口瘢痕，远期疗效和不良反应尚有待时间的检验[3-5]。本研究中采用的乳外微小切口乳腺良性实体肿瘤切除术，主要探讨了其疗效及对于术后乳房美容效果的影响，旨在为更多的患者提供更安全有效微创、同时注重术后美容效果的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年3月至2020年4月经门诊治疗的良性乳腺实体肿瘤切除术100例患者的资料，纳入标准：所有患者术前触诊发现明显肿物，经影像学及术后病理确诊为良性乳腺实体肿瘤，且均为单侧肿瘤，乳腺肿瘤直径＜5cm。排除标准：合并器质性功能不全者、精神障碍患者；未完成随访者。根据患者的手术方式分为三组：乳外微创组（n=50）、传统大切口组（n=23）和麦默通组（n=27）。其中乳外微创组平均年龄为（34.21±8.39）岁，平均肿瘤直径（2.39±1.02）cm；传统大切口组平均年龄为（34.08±8.10）岁，平均肿瘤直径（2.27±1.15）cm；麦默通组平均年龄为（33.78±7.91）岁，平均肿瘤直径（2.41±1.34）cm。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

乳外微创组在门诊行乳外微小切口乳腺良性实体肿瘤切除术，具体操作如下：门诊普通器械单人局麻下手术，就近简便易操作原则选乳房外异位皮肤单切口入路：腋窝、腋侧胸壁或紧贴乳房下缘的胸壁。不同象限的肿瘤可选方案：①外上象限首选腋窝；②外下象限首选腋侧胸壁；③内下象限一般首选紧贴乳房下缘的胸壁，适合正常或丰满可遮乳下缘胸壁切口者，否则首选腋胸壁；④内上象限三个部位切口均可，首选腋窝，次选紧贴乳房下缘。切口长1～2 cm，平均1.5 cm,可选直、斜、弧切口。右手持血管钳皮下推撑开皮下浅表隧道，注意操作轻巧，避开大血管和神经，循序渐进，弯钳钝分离肿瘤后，左手在体表把肿瘤向切口轻推，轻钳住或肿瘤缝一牵引线慢牵，钳撑开切口，轻拉出或分块取出。如深部有明显出血点，可钳夹组织拉近切口直视缝扎止血。瘤大渗血稍明显者，术后加压包扎15 min。皮内连续缝合7 d拆线，无需引流。传统大切口组在门诊行传统原位大切口切除术，在乳腺肿块位置将乳头作为中心行1～5 cm放射状切口，沿着大乳管走向剥离并分离表皮、腺体、组织，将肿物推至切口处切除，止血后采用可吸收缝线逐层缝合，切口加压包扎。麦默通组住院行麦默通旋切术，术中采用微创旋切系统（型号：美国强生Mammotomescm 23K），根据肿块位置、大小等定位手术切口，局麻下穿刺，在穿刺点行3～5 mm小切口，超声引导旋切针从乳腺后间隙穿至肿块后方，调整穿刺角度使旋切针凹槽吸附部分肿块组织，然后行扇形旋转切割，切除0.5～1 cm肿瘤周围的正常组织，采用无菌黏胶纸粘合切口，加压包扎。

1.3 观察指标

①比较三组患者手术情况，包括手术切口长度、手术时间、术中出血量及切口愈合时间；②并发症发生情况，包括术后残留/复发、乳房内血肿、切口感染等；③术后乳房美容效果客观评分以及主观满意度。术后乳房美容效果客观评分参考前期研究[6]中设计的调查问卷，分为乳房外形、对称性、皮肤质地与弹性、色泽等9项，其中乳房顺应性为1～3分，其与每项评分为1～4分，总分为9～35分，得分越高，表示美容效果越好。主观满意评价参考前期研究[6]，由患者对术后乳房的整体感受进行主观评价，分为非常满意、满意、一般与不满意四个等级：“非常满意”，患者主观对乳房外形、对称性、手术瘢痕三方面进行评分，10分为“非常满意”、7～9分为满意、4～6分为一般、1～3分为不满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0进行数据的统计。计量资料以（）表示，三组间计量资料采用单因素方差分析，两两之间的比较采用LSD-t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳外微小切口乳腺良性实体肿瘤切除术

典型病例见图1，女29岁，经乳外微小切口行左乳肿瘤切除术。

图1 乳外微小切口乳腺良性实体肿瘤切除术：左图为术后直视图，右图为取出肿瘤组织

2.2 三组手术情况比较

乳外微创组及麦默通组手术时间、手术切口长度及切口愈合时间均短于传统大切口组，而术中出血均少于传统大切口组，但乳外微创组手术切口长度稍长于麦默通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 三组术后并发症发生情况的比较

三组术后残留、复发及切口感染发生均较少，且三组间总的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组术后并发症发生情况比较

2.4 三组美容效果的比较

传统大切口组美容效果的客观评分及主观满意度最低，麦默通组居中，乳外微创组最高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

乳外微小切口良性乳腺实体肿瘤切除术，即采用系列新型隐蔽异位微小单切口皮下隧道切除乳腺良性实体肿瘤的一种术式，可选择多种乳外异位皮肤单切口入路，如腋窝、腋侧胸壁、紧贴乳房下缘胸壁[7-8]。该术式只需在门诊单人局麻下采用传统器械完成，无需借助腹腔镜或麦默通等器械，可达到与其他术式同样或更优的手术效果，患者无需住院，使得医疗费用大幅度降低。

表1 三组手术情况比较（x ± s）

表3 三组美容效果比较

本研究结果显示，乳外微小切口切除及麦默通组手术时间、手术切口长度、术中出血量及切口愈合时间均少于传统大切口组，但乳外微创组手术切口长度稍长于麦默通组。乳外微小切口切除技术是在手感触摸结合直视下探查、完整切除，适合所有乳房任何象限良性单或多发实体肿瘤。该术式与麦默通旋切术均属于微创的一种，相比传统原位大切口切除术痛苦少、恢复快[9]。术后三组并发症的发生情况比较无明显差异。既往研究表明麦默通手术术后残留量和复发率均较高，且术后出现血肿等不良并发症情况风险较高[10-12]。在本研究中麦默通组并发症发生率较另两组高，但未表现出统计学差异，这可能是由于本研究中例数有限，导致结果呈现一定程度的偏倚。结果中，乳外微小切口切除肿瘤完整性和安全性接近传统原位大切口手术。

本研究结果显示乳外微创组术后乳房美容主观满意度和术后乳房美容效果均明显高于传统大切口组与麦默通组。乳外微创组切口小且部位隐蔽，能保持乳房皮肤完整不留瘢痕，因此无论是对美容效果的客观评价和主观满意度均高于另外两组。该技术遵循外科无瘤原则同时又巧妙运用整形外科的技术，可以完整切除肿瘤及周边组织同时又避免乳房留下瘢痕，减少了局部复发的风险，并提高了乳房外观效果和主观满意度[13-14]。乳房皮肤无瘢痕完整地保持了女性乳房外观完整和形态美，减轻了患者的精神负担，降低因术后瘢痕而出现的遗憾/低落情绪甚至严重抑郁症的风险，减少后期可能出现的医疗成本，符合最佳“费用-效益”比和“风险-得益”比等医学伦理道德原则[15-17]。

综上所述，乳外微小切口乳腺良性实体肿瘤切除术安全有效，且切口部位隐蔽，能在一定程度上提高术后美容效果。该技术的主要应用范围：适合所有乳房任何象限良性单个或多发实体肿瘤的患者，尤其适合年轻未婚对美容高要求的女患者、瘤大不适麦默通旋切术者、经济困难不能承受住院费用者、瘢痕体质者。随着该技术的不断发展成熟完善，相信在不久的将来有望成为常规术式之一，为更多的患者提供更安全、有效、微创、且美容效果更佳的治疗方式。