针刺镇痛的临床研究进展

郭彩凤 段浩茹 曾 莹 李兆鑫 张荣媛▲

1.北京中医药大学房山中医院针灸科，北京 102400；2.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029

本文对2016年1月1日至2020年7月10日中国知网全文期刊数据库中针刺镇痛的相关文献进行检索，共检索到937篇，剔除重复文献、实验研究类文献、综述性文献后余487篇。对其进行汇总分析发现，针刺镇痛在临床中涉及的病种十分广泛，包含头面躯体痛证、外科术中及术后镇痛、妇产科、伤科、五官科、内脏痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛等。其中针刺镇痛在头面躯体痛症中运用最为频繁，包括颈腰椎疾病、肩周炎、偏头痛、膝骨关节炎等；针刺用于外科术中麻醉及术后镇痛的文献量排名第二，包括胸腹部开腔手术、骨关节置换术、妇科剖宫产、混合痔手术、腹腔镜、输尿管镜下手术等；其次为妇产科疾病所致疼痛，主要包括分娩痛及原发性痛经；针刺在神经病理性疼痛治疗中也较为常用，主要涉及带状疱疹急性期及后遗神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛；针刺疗法还常用于治疗癌性疼痛、内脏痛、急性腰部、踝部软组织损伤等伤科疼痛；较少应用于五官科疾病痛症；除此之外，针刺还参与抑制其他形式的疼痛，包括脱疽静息痛、丘脑痛以及胃肠镜检查等。

1 针刺镇痛在临床中的应用

1.1 针刺在头面躯体痛症中的应用

研究发现[1-6]针刺在缓解偏头痛、腰椎间盘突出症、颈椎病、关节炎等疼痛症状方面疗效确切。针刺镇痛具有即时镇痛、持续镇痛的特点，且相比于西医疗法，其在缓解疼痛程度、减少发作次数、降低复发频率方面均有优势[1]。针刺可提高血清β-内啡肽水平、抑制炎症反应[2]；可控制血管活性肽类物质5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、血浆P物质（substance P，SP）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）释放，降低异常升高的动脉血流速度[3]；可改善关节活动度、解除活动受限状态、促进功能恢复[4]。除此之外，针刺可缓解疼痛的伴随症状，比如缓解风湿性关节炎伴随的关节肿胀现象[4]，改善肾虚型腰痛的肾虚证候[5]，并在短时间内控制因疼痛所致的不良情绪，提高生活质量[6]。

1.2 针刺在术中麻醉及术后镇痛中的应用

针刺作为辅助麻醉镇痛方式参与肛周手术、甲状腺部分切除术、腹腔手术、妇科手术、白内障超声乳化术等。针刺干预时机通常为麻醉诱导前10～30 min，干预时间为30 min或维持至术毕，干预腧穴常为内关穴，并与合谷、三阴交、足三里、太冲等穴位相配合。针刺复合麻醉可缩短麻醉起效时间，减少术中镇痛药物、麻醉药物的用量，提高麻醉效果[7]。同时术中结合针刺刺激，可减少手术对患者血流动力学的影响，减轻术中应激反应，维持术中各时间点生命体征的平稳，起到镇痛镇静的作用[8]。

针刺干预可缓解术后静息痛、运动痛等疼痛症状[9]。干预方式主要为三种，一是麻醉诱导前干预，时间为30 min或维持至术毕，二是术后针刺干预，三是术前针刺镇痛与术后针刺镇痛相结合，其中第三种方式镇痛效果更优。针刺可缓解T淋巴细胞数量的减少，改善免疫功能[10]；可减轻术后不良反应，如术后恶心、呕吐等胃肠道反应，缩短术后第一次进食及排便的时间，帮助胃肠功能的恢复[11]；还可改善术后其他伴随症状，如甲状腺切除术后咽喉痛、腰椎间盘切除术后感觉麻木，髋关节置换术后血液高凝状态等[12]。此外，针刺可提高患者的生存质量，缩短术后带气管导管时间及首次下床时间[13]，并提高患者术后睡眠效率[14]。

1.3 针刺镇痛在妇产科中的应用

针刺镇痛在妇产科中主要应用于分娩及原发性痛经。在原发性痛经中，口服布洛芬缓释胶囊为常见的止痛方式，其即刻镇痛效果不可否认，但镇痛持续时间不长，停药后容易反复，且具有明显的副作用。穴位埋线在治疗原发性痛经时镇痛作用持久且稳定，具有良好的近期及远期疗效，其治疗次数少且不易复发[15]；针刺还可缓解因原发性痛经疼痛症状所致的焦虑、抑郁情绪[16]。于分娩第一产程潜伏期针刺，可缓解分娩疼痛，减少宫口开全时间，缩短分娩的产程[17]；能抑制产期应激反应，降低术中催产素使用率及术中转剖宫产比例[18]；可控制产后出血量，减少产后尿潴留的发生率，并对新生儿无不良影响[19]。此外术后腕踝针还能减轻产后宫缩痛，并减少其持续时间及发作次数，进而减轻宫缩痛对产后康复及母乳喂养的影响[20]。

1.4 针刺镇痛在其他疾病中的应用

针刺可控制带状疱疹急性期疱疹增长速度及程度，缩短疾病进程，并有效缓解急性期疼痛[21]；其控制后遗神经痛效果亦非常显著，不仅能快速起效，还能缩短疼痛时间，缓解焦虑抑郁情绪，提高患者的睡眠质量[22]。

针刺治疗内脏痛效果显著。电针刺激足三里、三阴交可缓解急性胰腺炎合并肠麻痹腹胀腹痛，控制疾病进展，缩短血尿淀粉酶的恢复时间，促进排气、排便以及肠鸣音恢复[23]。对阳陵泉、胆囊穴针刺强刺激可治疗急性胆囊炎胆绞痛，且与抗胆碱能药物联合麻醉镇痛药物相比，镇痛起效更快、持续时间更长[24]。

针刺可明显缓解癌性疼痛。三阶梯疗法基础上针灸治疗可控制癌性爆发痛，起效时间快，并且持续时间长[25]；能够减少阿片类药物的消耗量，缓解其产生的如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等不良反应，改善患者的行为状态和生活质量[26]。

胃肠镜检查中辅助针刺可减少检查所致疼痛，降低麻醉药物使用量，缩短进镜时间，提高胃肠镜检查效率[27]；可抑制胃肠镜检查过程中的应激反应，稳定血流动力学，减少其对重要器官的影响[28]。

2 针刺镇痛的治疗方法分析

临床上针刺镇痛的方法众多，如手针、电针、经皮穴位电刺激、温针灸、耳针、穴位埋线、毫火针、刺络放血等，其中最常用的治疗方式为单纯针刺，其次为电针及针灸。综合疗法中针刺配合穴位贴敷最常用，见图1。

图1 针刺镇痛治疗方法频次图

单纯针刺疗法可治疗疼痛性疾病且疗效肯定，但根据疾病特点、所处环境、患者状态等条件采取不同的针刺方法往往能起到更好的作用。单纯针刺或电针疗法的基础上结合艾灸具有更高的即刻镇痛效果及近期后续疗效，且在疗效、改善机体功能状态方面更具优势[29]。与筋经有关的疾病，如“筋急而痛”型紧张性头痛、膝骨关节炎、颈型颈椎病等，浮针配合局部再灌注活动的镇痛疗效与传统针刺相当或优于传统针刺，且治疗次数更少[30]。而对于急性腰扭伤来说，委中穴刺络放血相比针刺运动疗法更能缓解患者的局部压痛，但在缓解腰部疼痛方面，放血疗效低于针刺运动疗法[31]。电鍉针疗法可引起机体循经感传，调节穴位的皮肤血流微循环灌注量，其改善偏头痛的效果优于常规针刺[32]。穴位埋线疗法具有操作次数少，单次治疗疗效维持时间长的特点，在缓解疼痛、改善功能活动状态、提升生活质量方面优于普通针刺，更适合学生及工作人群使用[33]。

多种针刺方法参与镇痛效果往往优于单一疗法。针刺配合揿针法、针刺配合刺络拔罐法治疗躯干部带状疱疹后遗神经痛的镇痛疗效在治疗5次、10次及随访时，均优于单纯针刺，在改善情绪及睡眠质量方面优势更明显[34-35]。毫火针结合电针治疗带状疱疹急性期神经痛优于单纯电针[21]。在同样的疗程内治疗坐骨神经痛，针刺结合穴位埋线的疼痛缓解效果及远期疗效强于常规针刺[36]。针刀松解联合芒针治疗腰间椎盘突出伴腰腿痛，既能保持针刀起效迅速的特点，又能兼备芒针疗效持续时间长的优势，可很大程度增强疗效，缩短疾病的治疗时间，另外还能避免因长时间单用一种治疗方法而引起的穴位“疲惫”现象[37]。

3 影响针刺镇痛疗效的因素分析

针刺镇痛的疗效受进针部位、针刺深度、行针手法、是否得气、留针时间以及患者体质等因素的影响。临床上运用针刺镇痛，不能将针刺操作方式刻板化，要根据具体情况选择最适合的方式进行。

3.1 针刺部位及腧穴配伍

不同疾病的病位各有差异，或位于躯体的不同部位，或位于皮脉肉筋骨的不同深度，应根据疾病选取合适的腧穴及针刺方法。研究发现，枕神经分布区穴组对枕部疼痛具有特异性镇痛效果，镇痛强度及速度均优于该穴组治疗额颞眶部痛[38]。裴瑾玮[39]治疗足三阴经筋型膝骨关节炎后发现，相比传统穴位针刺治疗，针刺结筋病灶点更能降低膝关节周围皮肤表面的血流灌注量，改善膝关节周围组织微循环，其镇痛及改善膝关节功能的效果更优。腧穴配伍组治疗偏头痛的即时镇痛效果要高于单穴组[40]。针刺远端取穴缓解急性腰扭伤疼痛效果明显，其中针刺后溪穴及针刺扭伤穴疗效均优于针刺腰痛穴[41]。而在肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的治疗中，局部取穴伤害性刺激与局部取穴非伤害性刺激均能起到镇痛作用，但远端取穴无论是伤害性或非伤害性刺激效果均不明显[42]。

3.2 进针及针刺角度、深度

针刺镇痛中，进针后施以手法以得气，通过行针调整针感的强弱，治神守气以保持疗效，在此过程中的每个环节均可影响治疗效果。李得平等[43]用中原帖氏飞针法可缓解椎动脉型颈椎病疼痛，改善其血液流变学指标，疗效优于指切进针法。直刺三阴交得气与平刺三阴交不得气均可缓解原发性痛经，调节焦虑情绪，两者疗效相当。但平刺不得气组可明显升高脾经血海、地机、三阴交穴位的皮温，在控制收缩压、脉率等方面具有更好的趋势；直刺三阴交组则在关元穴区皮温升高明显。提示两者的镇痛途径可能有所不同[44]。李曌嫱[45]发现电针干预治疗腰椎间盘突出时，深刺较浅刺更易发生经络感传，经络感传效应更强，临床镇痛疗效更佳。针刺角度可影响颈源性头痛及颈椎活动的程度，直刺“风池、颈4夹脊旁开1寸”、治疗2次疗效优于平刺、治疗1次效果，且针刺角度及选穴对治疗即刻及远期镇痛疗效的影响程度大于治疗次数[46]。

3.3 针刺方式及补泻手法

输刺法、齐刺法相比常规针刺法能更好地降低疼痛程度，改善腰椎间盘突出患者的腰背部及下肢活动障碍[47-48]。透穴刺对偏头痛的即时止痛效果、生理及心理领域的改善效果优于常规针刺[49]。腰椎间盘突出平衡针治疗的即刻、远期镇痛效果以及改善功能障碍疗效相比普通针刺更加显著[50]。在坐骨神经痛的治疗中，灵龟八法针刺无论在即时镇痛还是在镇痛维持时间方面均优于常规针刺[51]。青龙摆尾法在减轻带状疱疹后遗神经痛症状、调节患者焦虑抑郁等不良情绪方面优于常规毫针疗法[52]。捻转泻法干预急性胃痛优于提插泻法[53]。动气针法刺激患者患处阿是穴与对侧阳陵泉相比普通针刺，更能改善桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部按压痛、休息痛，恢复腕关节功能[54]。

3.4 治神调神与得气

粗针深刺激结合手法相较细针浅刺激不施加手法治疗寒湿凝滞型原发性痛经时，更易出现酸胀、麻木、跳动、循经感传等得气现象，得气的强度、持续时间及得气传导现象出现率更明显，同时镇痛效果亦越强[55]。

在针刺传统腧穴治疗中风后肩痛的基础上，选取“神门、水沟、内关”可增强疗效，起到调神止痛的作用[56]。“神庭、百会、内关、神门”的增加具有益督调神之功，不仅能缓解疼痛，其对纤维肌痛综合征患者情绪及生活质量的改善情况亦优于普通针刺[57]。

3.5 留针时间

针刺镇痛（除浮针、腕踝针、平衡针等特殊针刺方式）留针时间通常为30 min左右。研究发现针刺治疗中风后肩痛留针时间30 min的镇痛效果优于留针60 min[58]。同样无先兆偏头痛患者针刺治疗时，留针35 min的镇痛效果最好，且眼部温度的变化幅度最大；但延长针刺留针时间，眼部的温度变化幅度却逐渐减小，而治疗效果也并未增加[59]。

3.6 其他

患者体质的不同可影响针刺镇痛效应，敏感受试者针刺刺激时针感更为明显，压痛阈变化值更为显著[60]。患者的主观意愿亦能影响针刺镇痛的疗效，期望得气、实际针刺得气的患者与期望不得气但针刺后得气的患者比较，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分更低[55]。

电针是临床针刺治疗最常采用的针刺方式之一，其频率的大小可影响针刺镇痛效果。其中2/100 Hz电针频率改善偏头痛患者疼痛评分的效果强于单纯低频组（2 Hz）和单纯高频组（100 Hz）[61]。2/100 Hz疏密波交替刺激时，可促进体内强啡肽、内啡肽与脑啡肽同时释放，以产生明显的镇痛效果；而2 Hz低频电刺激仅可增加中枢神经系统内啡肽、脑啡肽的分泌，在减少围术期应激状态方面作用更强[62]。

4 辅助针刺镇痛研究的方法

4.1 脑功能磁共振技术（functional magnetic resonance imaging， fMRI）

fMRI主要依据血流动力学、氧耗量变化来获得脑部激活定位图像，在辅助针刺镇痛研究中具有显著优势。针刺三阴交与针刺非经穴均能有效改善原发性痛经患者的疼痛症状，但改善程度有所不同。联合fMRI技术分析发现，针刺经穴与针刺非经穴激活的脑区不同，因此产生了不同强度的镇痛作用。其中经穴针刺组主要激活与痛觉调节相关的脑区（如丘脑、前额叶、中央后回等区域）及处理痛感觉、痛情绪等高级认知功能相关的边缘系统；非经穴针刺组则在豆状核、顶下小叶、颞中回等脑区有所改变[16]。

4.2 激光散斑成像技术（laser speckle imaging，LSI）

LSI可通过观察组织周围的血液灌注量以评价针刺对局部组织微循环的影响。三叉神经痛患者采用电鍉针循经感传治疗，结合LSI技术可发现循经性皮肤血流微循环灌注量的显著变化[63]。故激光散斑成像技术可作为针刺镇痛疗效、循经感传现象及程度的客观评价。

4.3 盛氏六脉诊疗技术

盛氏六脉诊疗技术是利用二十经脉测定自动诊断仪测定经脉井穴的电流值，测定结束后自动生成每条经脉的虚实结果。医者可根据测定的经脉诊断结果，选择相应的穴位及补泻手法。胡智海等[64]根据盛氏六脉诊疗技术从颈椎水平切面分析了不同节段颈椎与经脉的对应关系，为针刺缓解颈型颈椎病疼痛提供了客观的经脉辨证方法。

5 小结

通过近5年针刺镇痛临床研究文献的统计分析发现，临床中针刺镇痛应用十分广泛，其不仅具有确切的即刻及远期疗效，在改善疼痛的同时，还可兼顾因疼痛引起的睡眠障碍与不良情绪，相较止痛药物还能减少不良反应的发生率，促进功能活动的恢复，患者的依从性及满意度十分可观。此外，本研究发现在疼痛性疾病中，针刺疗法常与其他疗法联合使用，治疗方法要贴合疾病的特点，根据患者的身体状况、主观意愿及治疗时机等情况选取合适的处方，使治疗效果最优化。