腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇剖宫产术中的应用效果分析

楚成坤

河南濮阳市妇幼保健院妇产科 濮阳 457000

既往存在剖宫产或子宫肌瘤剔除史并再次妊娠者，诊断其为前置胎盘，其中胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血风险高，称之为凶险性前置胎盘，是妊娠晚期严重的并发症之一；对合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期实施剖宫产终止妊娠[1]。文献报道[2-3]，剖宫产前给予腹主动脉球囊阻断术(intra-aoricballoonocclusion,IABO)能减少术中出血，降低手术风险。我院妇产科2017-09—2020-03间对52例凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇行剖宫产术治疗，其中2018-11—2020-03的26例术前采用IABO方案。本研究将26例采用IABO方案的产妇资料与2017-09—2018-10的26例术前不采用IABO方案的产妇资料进行比较分析，以探讨IABO在凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇剖宫产术中的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例纳入标准：(1)既往有剖宫产史，本次妊娠检查经超声、MRI等影像学检查确诊为前置胎盘合并胎盘大面积植入。(2)单胎妊娠，孕周36～38周。排除标准：(1)合并心、肾等重要脏器严重疾病者。(2)伴有血液、免疫系统病变者。以开始行IABO的时间为分组依据， 2018-11—2020-03的26例为球囊组，术前采用IABO方案； 2017-09—2018-10的26例为对照组，术前不采用IABO方案。2组产妇的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。产妇及其家属均签订知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法对照组：剖宫产术前不实施IABO。球囊组：IAPO在DSA手术室进行。产妇仰卧位，介入科医生于局部麻醉下穿刺股动脉，置入血管鞘，经鞘管引入 5FCobra导管，明确髂动脉分叉位置。根据术前MR成像选定合适直径球囊，引入直径(12～16)mm×40mmAtlas球囊扩张导管(美国Bard公司)，送至髂动脉分叉上方。造影明确肾动脉开口，将球囊中心点推送至肾动脉水平以下，外接三通，体外固定球囊导管。赴手术室实施剖宫产取出胎儿。注入15～20mL0.9%氯化钠溶液充盈球囊将腹主动脉血流阻断，保持视野清晰[4-5]，确认胎盘剥离面止血彻底，分次抽出(间隔约20min)球囊内的氯化钠溶液。再次观察并确认胎盘剥离面止血理想后，常规缝合子宫切口。盆腔常规留置引流管(术后24～48h内拔除)。将球囊导管拔除后予以穿刺部位加压包扎。术后嘱患者家属按摩下肢，应用低分子肝素抗凝治疗。术中医生应根据胎盘实际情况进行胎盘剥离、止血、缝合等措施。如胎盘穿透子宫壁面积较大时，则切除胎盘连同子宫壁的部分；如胎盘穿透膀胱的黏膜浅层，则需将其缓慢剥离后再行膀胱修补术。胎盘剥离面采用可吸收线缝合止血或纱条填塞，止血困难者予以切除子宫[6-7]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量和输血量。(2)子宫切除率。(3)新生儿出生后1min、5minApgar评分及出生体质量。

2 结果

2.1术中情况球囊组产妇手术时间短于对照组，术中出血量及输血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇手术时间、术中出血量、输血量比较

2.2 2组子宫切除率及新生儿情况球囊组子宫切除1例(3.84%)，对照组子宫切除5例(19.23%)，差异均有统计学意义(χ2=3.014，P=0.043)。2组新生儿1min、5minApgar评分，以及出生后体质量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组新生儿情况比较

3 讨论

对凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇，在胎盘剥离过程中应用纱条填塞、动脉结扎等传统止血措施常无法获得满意的效果，子宫切除止血效果肯定，但是产妇失去生育能力，且可能影响卵巢的内分泌功能[8]。由于子宫存在异位供血(如髂外动脉)，因此，单纯实施子宫动脉或髂内动脉阻断止血效果欠佳。随着介入医学在产科止血治疗领域广泛应用，通过IABO在凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇剖宫产术中能将盆腔大部分血供有效阻断，保证术者在无血状态下时刻保持清晰的视野，从而精准进行各项操作，迅速、有效降低了凶险性前置胎盘剖宫产产后出血量，为后续剖宫产手术的顺利完成提供了良好的保证，从而进一步降低凝血功能障碍、多器官衰竭、产褥感染等并发症的发生风险[9]；而且操作简单，易于掌握，有介入经验的医生或在介入医生配合下均能顺利完成，且安全性相对可靠。

本研究中，我们对26例凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇，在剖宫产前实施IABO，结果显示，与对照组产妇相比，前者术中出血量和输血量少，子宫切除率低，手术时间短，且新生儿Apgar评分和出生体质量无明显差异，与宋舒平[10-11]等报告的结果相近，应用效果肯定。值得注意的是：(1)虽然国内外公认胎儿暴露于X射线剂量<100mGY时(本研究的X射线剂量均在100mGy以下)对于胎儿及孕妇没有影响，但介入治疗期间X线辐射问题对胎儿健康是否存在有潜在风险仍不容忽视，在具备良好条件的医院和研究机构可进行超声引导IABO的可行性和安全性研究。不仅能够避免X线辐射风险，且更为经济和便利[12]。(2)球囊长时间压迫腹主动脉是否导致局部血管内膜损伤尚不明确，应严格掌握IBAO的适应证，术前耐心与产妇交流沟通，取得其理解及配合[13]。(3)术前做好充分的备血、备液及治疗期间产科、麻醉科、介入血管科、泌尿外科等多科室间医护人员的密切配合，共同制定规范化操作流程，涵盖不同个体差异产妇；早期做好相关预防并发症发生和及时诊治等措施，是成功救治的重要保证[14]。