标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果

高向前

河南西华县人民医院神经外科 西华 466600

重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分3～8分，伤后昏迷>6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷>6 h[1]。系由巨大外力作用而导致，具有病情发展迅速、致残率和病死率高的特点。需尽早实施手术降低颅内压、恢复脑组织的血流灌注，以改善患者的预后[2]。常用的术式有骨瓣开颅术、标准大骨瓣减压术、控制性减压术等[3]。本研究通过对96例行手术治疗的重型颅脑损伤患者的临床资料进行分析，以探讨大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2020-10我院行手术治疗的96例重型颅脑损伤患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据颅脑外伤史、临床表现，以及头颅CT、MRI检查结果确诊，并符合重型颅脑损伤的诊断标准[1]。(2)均由同一组医生完成相关手术。排除标准：(1)严重心、肝、肾等重要器官功能不全，以及凝血功能障碍者。(2)临床资料不全的患者。按不同手术方法分为2组，各48例。观察组行标准大骨瓣减压术，对照组行常规骨瓣开颅术。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法全麻，患者平卧，头向健侧偏转45°。观察组行标准大骨瓣减压术：由颧弓上、耳屏前1 cm，自耳廓后上方越过顶结节，然后向前延伸至额中线，达前额部发际做切口。做12 cm×15 cm左右的额颞顶大骨瓣。放置探头在骨窗边缘检测颅内压。咬除蝶骨嵴，充分显露前颅窝、中颅窝。将硬脑膜呈放射状剪开，清除颅内血肿和失活的脑组织。减张缝合硬脑膜，放回并固定骨瓣，留置引流管，缝合切口。对照组行常规骨瓣开颅术：根据头颅CT、MRI明确血肿、梗死位置，选择额瓣开颅、颞顶瓣开颅或额颞瓣开颅。骨窗面积为6 cm×8 cm。彻底清除血肿并将坏死组织切除，止血、放置引流管、关颅。

1.3评价指标术前、术后第3天，分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]评估患者的神经功能缺损程度(分值为0～42分，评分越高提示神经功能缺损越严重)；采用GCS[4]评估患者的昏迷程度(满分15分，评分越低表示昏迷程度越严重)；采用颅内压监护仪测定颅内压；采用全自动生化分析仪测定血清前白蛋白(PA)、髓鞘碱性蛋白(MBP)血清学指标水平。

2 结果

2.1 NIHSS、GCS评分及颅内压术前2组患者的NIHSS评分、GCS评分、颅内压差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，2组患者的NIHSS评分、GCS评分、颅内压均优于术前，其中观察组患者的上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前、术后第3天 2组NIHSS、GCS评分，颅内压比较

2.2血清学指标术前2组患者的MBP、PA水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，2组患者的PA、MBP水平均优于术前，其中观察组的PA、MBP水平优于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术前、术后第3天 2组血清学指标比较

3 讨论

颅脑受伤后患者的生命体征会出现明显改变，心率逐渐减慢、血压持续升高，以及意识感觉障碍、高热、脑疝，严重危及患者的生命安全。手术是常用的治疗手段，手术方式较多，常规骨瓣开颅术和大骨瓣减压术可迅速降低颅内压，对降低病死率、改善患者预后意义重大，已成为临床常用的两种术式[6-7]。

为探讨标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的临床应用价值，本研究对我院近年来行手术治疗的96例重型颅脑损伤患者的临床资料进行分析。结果显示，术后第3天，2组患者的NIHSS评分、GCS评分、颅内压均优于治疗前，其中观察组较对照组更具优势。分析其原因在于：(1)常规骨瓣开颅术虽然可以快速降低患者颅内压，也可以一定程度上清除颅内坏死组织和血肿，促使脑血流恢复灌注，但因骨窗面积较小而致颅内暴露不充分，对于广泛性脑挫伤、脑水肿患者，常因无法完全清除血肿而导致减压不充分，进而引起颅内再出血。(2)迅速减压容易导致脑膨出而形成脑疝，脑组织容易发生缺血性坏死，不利于预后[8]。(3)标准大骨瓣减压术的骨窗范围大，可充分暴露术野，有助于彻底清除血肿及坏死组织，并进行有效止血。(4)骨窗位置低，可充分减压颞叶面，有利于复位脑疝；术野较大能最大程度避免手术操作损伤正常的脑组织，减压效果较好，可促进血液回流，改善脑水肿，促进脑功能恢复[9]。本研究结果还显示，术后第3天2组患者的血清MBP、PA水平均改善，其中观察组的改善效果优于对照组，差异有统计学意义。分析其原因在于：(1)MBP由少突胶质细胞分泌，具有维持并稳定神经系统髓鞘结构及功能的作用；颅脑损伤后，血-脑屏障受损，MBP进入血液循环，神经细胞坏死、脱髓鞘病变，故颅脑损伤后血清MBP水平增高。(2)颅脑损伤后会引起急性炎症反应，进一步损伤脑组织，致使脑组织代谢发生变化，PA水平降低。标准大骨瓣减压术较常规骨瓣开颅术更利于改善脑水肿和修复血-脑屏障，故术后血清MBP水平明显降低，PA水平显著增高[10]。

综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可有效降低颅内压，改善神经功能及患者预后，效果确切。