A型肉毒毒素联合切除术治疗瘢痕疙瘩的临床效果观察

许华琳 韩兆峰 齐瑞雪

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

瘢痕疙瘩是切口愈合过程中各种原因所致的胶原合成增加而降解正常，打破了代谢平衡而形成的过度增生[1]。瘢痕疙瘩切除术的复发率达100%[2]。根据2018年中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南，直径>2cm，尤其是伴有感染病灶的瘢痕疙瘩,应采取以手术切除为主,辅以术后放化疗的综合性治疗[3]。A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA，BTX-A)作为一种神经毒素，具有治疗肌张力障碍和肌肉痉挛性疾病的作用，已被建议用于治疗瘢痕疙瘩[4-5]。动物实验表明，注射BTX-A治疗增生性瘢痕，可以抑制成纤维细胞增殖和胶原产生，并下调α-平滑肌肌动蛋白和肌肉蛋白Ⅱ的表达[6]。瘢痕疙瘩通常伴有瘙痒、疼痛等症状，给患者带来心理、生理的痛苦。目前推荐的综合治疗方案中，并无明显改善患者症状的治疗方案[5]。基于此，我们开展一项前瞻性研究，以初步探讨A型肉毒毒素(BTX-A)联合切除术治疗瘢痕疙瘩的临床效果。

1 资料与方法

1.1研究对象本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-09—2019-08在我院行瘢痕疙瘩切除术的患者。纳入标准：(1)符合《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》中的体表瘢痕疙瘩诊断标准。(2)具有典型临床表现，且病理结果回示为瘢痕组织。(3)一次手术可以直接拉拢缝合。(4)同意使用A型肉毒毒素的患者，并签署知情同意书。排除标准：(1)入院前6个月接受过放疗或药物注射。(2)有严重基础性疾病的患者。(3)存在对放疗及A型肉毒毒素禁忌证的患者。(4)哺乳期或妊娠期。按随机数字表法分为2组，A组术后即刻在切口周围注射BTX-A，B组则注射同等剂量的生理盐水。

1.2治疗方法设计手术切口线，常规消毒、铺巾。1%利多卡因沿瘢痕基底做局部浸润麻醉。7号针头按设计线划开皮肤，沿皮肤与瘢痕组织间隙锐性分离，至瘢痕基底部并可见正常皮下组织，将瘢痕完整切除。修剪皮缘并直接拉拢缝合，使切口对合良好，5-0PDS线间断缝合。A组：用生理盐水2.5mL将BTX-A(100U/瓶，兰州生物制品研究所有限公司)稀释至40.0U/mL，沿切口周围均匀注射，2.0U/点，每点间隔1.0cm，直到切口周围均匀浸润，局部加压包扎。1次/4周，共注射3次。B组：沿切口周围注射同等剂量的生理盐水，方法同A组。2组术后24h内均采用SRT-100X线照射，5Gy/次，共4次。每次照射结束后重新消毒切口，无菌敷料包扎固定。术后术区每日清洁换药，涂抹红霉素软膏。抗感染治疗3d，第12 天拆除缝线。

1.3观察指标及疗效评定标准(1)患者的基线资料。(2)疗效评定：结束治疗后6个月内无复发为有效，复发为无效。(3)治疗前及治疗后6个月由两名整形外科医生及患者以温哥华瘢痕评分量表(vancouverscarscale,VSS)从瘢痕的柔软度、厚度、血管分布、色泽4个维度进行评价。计0～13分，0分表示瘢痕性状接近正常皮肤。分值愈低，切口愈合后的瘢痕性状愈接近正常皮肤。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入30例患者，每组15例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2治疗效果A组14例有效、1例出现瘢痕增生，有效率为93.3%；B组13例有效、2例出现瘢痕增生，有效率为86.7%。差异无统计学意义(χ2=0.370，P=0.543)。治疗前，2组患者的VSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者的VSS评分均较治疗前显著改善，其中A组的改善效果优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VSS评分比较分)

3 讨论

瘢痕疙瘩是胶原合成远大于降解而引起的成纤维细胞异常增生，具有遗传倾向[7]。不但手术切除后容易复发，复发后的瘢痕比原来更为严重，而且会产生瘙痒、疼痛等症状，严重影响患者的生活质量[8-9]。

目前瘢痕疙瘩推荐的治疗方法有药物治疗、手术治疗、冷冻治疗、激光治疗及综合治疗等。放射治疗作为瘢痕疙瘩的辅助治疗方法，其有效性和安全性已通过大量研究得到证实。但仅单一使用放射治疗，对改善瘢痕疙瘩的性状、临床症状和美容效果均不理想[10]。有学者进行了长期的回顾性研究，证明了手术联合放疗的有效性[11-12]。最近一项研究收集了 9 048 例已接受治疗的瘢痕疙瘩患者，通过Meta分析，发现术后放疗的复发率低于单纯放疗，且术后严重并发症发生率低于1%，差异有统计学意义[11]。

作为一种常用的可迅速见效的治疗方式，瘢痕切除手术应遵循 “无菌、无创面暴露、无张力、保护正常组织、创缘缝合整齐和严格控制出血”等原则[13]。尤其应严格掌握手术适应证和手术时机，对于儿童、年轻人及肤色较黑的患者应慎重选择；而且不宜在早期充血阶段进行手术。此外，需特别注意切口的选择及切除病灶后的减张缝合，以达到无张力缝合和有效覆盖创面的目的，最大限度保留正常皮肤组织。

BTX-A作为一种神经毒素，目前已经被批准用于瘢痕的治疗[14]。研究表明，在病灶内注射BTX-A治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，瘢痕的大小和高度都有所下降[15-16]。亦有关于病灶内注射BTX-A可彻底消除瘢痕疙瘩严重疼痛和瘙痒的报道[10]。与BTX-A相关的瘙痒减轻被认为与神经肽的直接相互作用有关。注射肉毒毒素的不良反应主要是注射疼痛，可通过减少注射剂量、精准注射深度予以避免[17]。使用BTX-A之前，需排除哺乳及妊娠的患者、对白蛋白过敏的患者，以及肌无力患者。

手术联合药物治疗，既可以采用手术方法快速消除瘢痕，又可以通过放疗降低术后复发率。此外，采用BTX-A注射可以缓解患者疼痛与瘙痒症状，提高患者的生活质量。

本研究结果显示，2组均有良好的治疗效果，差异无统计学意义。治疗结束后6个月，A组患者的VSS评分显著优于B组，差异有统计学意义。充分表明在瘢痕疙瘩手术切除辅助放疗中，BTX-A可以有效改善切口愈合后瘢痕性状，有利于改善患者的临床症状和生活质量[18-19]。

综上所述，BTX-A联合切除术治疗瘢痕疙瘩，可有效降低瘢痕疙瘩复发率，有助于改善瘢痕的VSS评分；切口愈合6个月后，瘢痕的性状已接近正常皮肤，临床效果满意。