医护一体化护理模式在肾结石微创经皮肾镜钬激光碎石术围术期中的应用效果

夏涛

[摘要] 目的 探討医护一体化护理模式在肾结石患者行微创经皮肾镜钬激光碎石术（MPCNL）围术期中的应用效果。 方法 将笔者所在医院2018年5月至2019年5月收治的行MPCNL术的120例肾结石患者纳入研究，以随机数字表法分为两组（各60例），干预组给予围术期医护一体化护理，对照组给予围术期常规护理，比较两组护理效果。 结果 经不同干预后，干预组术后各项指标恢复时间均早于对照组（P<0.05）;干预组血尿、感染发生率（8.33%）显著低于对照组（26.67%）（P<0.05），干预组不良事件发生率（6.67%）显著低于对照组（20.00%）（P<0.05）;两组干预前SAS、SDS及护理质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组干预后SAS、SDS评分均显著下降，干预组SAS、SDS评分显著低于对照组，两组护理质量各项评分明显提高，干预组护理质量评分显著高于对照组（P<0.05）;干预组护理满意率（95.00%）显著高于对照组（76.67%）（P<0.05）。 结论 在肾结石患者行MPCNL术围术期实施医护一体化护理模式，对患者术后机体恢复有积极促进作用，改善患者消极心态，并能减少术后并发症和不良事件的发生，从而有效提高了护理质量和护理满意度。

[关键词] 肾结石;微创经皮肾镜钬激光碎石术;围术期;医护一体化护理模式

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0175-05

Application effect of integrated medical care model in the perioperative period of minimally invasive percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy for kidney stones

XIA Tao

Department of Surgery， Beijing Aerospace General Hospital， Beijing   100076， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the integrated medical care model in the perioperative period of minimally invasive percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy（MPCNL） in the patients with kidney stones. Methods A total of 120 patients with kidney stone undergoing MPCNL surgery who were admitted to the author′s hospital from May 2018 to May 2019 were included in the study. They were divided into two groups（60 cases in each） by random number table method. The intervention group was given perioperative integrated medical care， and the control group was given perioperative routine care. The quality of nursing was compared between the two groups. Results After different interventions， the recovery time of all postoperative indicators in the intervention group was earlier than that in the control group（P<0.05）; the incidence rate of hematuria and infection was 8.33% in the intervention group， which was significantly lower than that of 26.67% in the control group（P<0.05）. The incidence rate of adverse events in the intervention group was 6.67%， which was significantly lower than that of 20.00% in the control group（P<0.05）; there was no significant difference in SAS， SDS， and nursing quality scores between the two groups before intervention（P>0.05）; the SAS and SDS scores in both groups were decreased significantly after intervention. The SAS and SDS scores in the intervention group were significantly lower than those in the control group. The scores of the quality of care in both groups were improved significantly， and the scores of the quality of care in the intervention group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）; the satisfaction rate of 95.00% in the intervention group was significantly higher than that of 76.67% in the control group（P<0.05）. Conclusion The perioperative implementation of an integrated medical care model for patients with kidney stones undergoing MPCNL surgery can positively promote the recovery after surgery. It can improve the negative attitude of patients and reduce the occurrence of postoperative complications and adverse events， thereby effectively improving the quality of care and nursing satisfaction.

[Key words] Kidney stones; Minimally invasive percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy（MPCNL）; Perioperative period; Integrated medical care model

肾结石为一种常见的泌尿外科疾病，以青壮年为高发人群，发病与饮食、环境及遗传因素等密切相关[1]。临床以腰腹部剧烈绞痛、血尿、恶心呕吐等为主要表现，甚至可引起尿路感染、泌尿系梗阻及肾功能不可逆性损伤，对患者造成较大的痛苦[2]。近年来，随着微创技术的进步，微创经皮肾镜钬激光碎石（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）术已得到广泛应用，该术式具有痛苦小、术后恢复较快等优点，因而被患者广泛接受。但因肾结石术后难免存在并发症，不利于术后康复。对此，MPCNL术围术期加强护理干预尤为必要。而在临床治疗中良好的医护配合是降低并发症、促进病情康复的关键[3]。故我院对2018年5月至2019年5月收治的行MPCNL术治疗的肾结石患者实施围术期医护一体化护理模式，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入本院2018年5月至2019年5月收治的行MPCNL术患者120例，将病例按随机数字表法分为两组（各60例）。纳入条件：①符合《实用外科学》[4]中“肾结石”的相关诊断标准;②所有入选病例经影像学诊断为肾结石，结石位于第4腰椎水平以上[5];③患者年龄≥20岁且≤80岁;④同意接受经皮肾镜取石术，无明显手术禁忌证者;⑤经体外冲击波碎石治疗无效者;⑥研究者对本研究知情同意，术前自愿签署手术知情同意书;⑦本研究项目经我院医学伦理委员会审批通过后执行。排除标准[6]：①伴中重度肾积水者;②输尿管结石者;③合并肾功能不全或肾脏恶性肿瘤者;④合并心、脑、肝、肺等重要脏器疾病者;⑤术后并发感染性休克、大出血等严重并发症者;⑥对造影剂过敏无法采取经皮肾镜取石术治疗者;⑦有精神障碍不能配合调查或存在语言沟通障碍者。对照组中，男37例，女23例，年龄26～75岁，平均（49.2±10.5）岁;结石直径2.5～5.2cm，平均（3.6±0.9）cm;结石部位：双侧14例，左侧22例，右侧24例。干预组中，男34例，女26例，年龄24～76岁，平均（48.6±10.1）岁;结石直径2.2～5.4 cm，平均（3.8±1.1）cm;结石部位：双侧16例，左侧23例，右侧21例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 对照组  本组给予围术期常规护理，具体措施如下：①指导患者术前进行深呼吸、俯卧体位锻炼，每次锻炼30～60 min，每日锻炼2～3次，有利于麻醉耐受;②术前完善各项常规检查，包括血常规、血糖、尿常规、肝肾功能等，并行双肾CT、静脉泌尿系造影等检查，并给予消炎、控制血压等常规治疗;③叮嘱患者进食清淡、易吸收消化类食物，术前8 h禁食、水，手术前一晚进行清洁灌肠，并做好术前访视工作，使患者做好术前心理准备;④术后通常生命体征较不稳，医护人员应加强患者各项生命体征监测;⑤加强穿刺部位、引流管及引流颜色等监测，以防止出现异常情况;置管期间应注意观察引流夜的颜色、性质及引流量，保持各管道引流通畅，防止发生置管移位、脱落及引流不畅等现象;⑥为避免拔除肾造瘘管后引起漏尿、感染、出血等并发症，对肾造瘘伤口及置管情况进行评估，在术后1～5 d患者无不适的情况下可拔出造瘘管，指导患者深呼吸、憋气，随后将造瘘管缓慢拔出，并将油纱疏松填塞于造瘘口内，使油纱封闭创面，加压包扎，油纱不可过紧，以避免对肾实质造成损伤而导致患者出血或不适，在拔管后第3天将油纱取出;在拔管后观察患者呼吸情况，并叮嘱患者保持健侧卧位30 min，以避免出现漏尿现象。

1.2.2 干预组  本组实施围术期医护一体化护理模式，具体方法如下。

1.2.2.1 术前护理  ①成立“医护一体化”护理小组。由1名科室主任、3名骨干医生和8名病区护理人员组建成“医护一体化”护理小组，由科室主任担任小组组长，负责总体管理工作，制订相关规范、制度;3名骨干医生和8名护理人员为小组成员，制订小组工作目标、计划及内容，并落实各项临床及护理工作。②制订医护工作流程和质量改进协同化。医护一体化小组成员共同分管患者，全面评估患者情况，制订治疗及护理路径，为确保医护人员的深度配合，进一步提高工作效率，应尽可能分析医护工作中的无效环节，从而为患者提供优质的护理服务。同时，小组成员共同学习相关文献资料，共同探討提高肾结石手术治疗及护理效果的新方法和新思路，有利于科室内开展科研活动，使医疗护理质量得到进一步提升。③治疗护理合作化。由主管医生及护士共同参与诊疗计划，制订治疗与护理方案，主管医生开具医嘱。针对病情较复杂患者由小组成员共同参与分析和讨论，根据病情找出存在的潜在风险，并制订诊疗护理方案和具有针对性的健康教育计划。同时，医护共同参与查房，询问患者身体状况，了解患者病情和健康状况，评估患者心理状态。全面了解患者个人情况后，责任小组成员给予患者制订个体化健康管理方案，定期组织病例讨论会，解决特殊病例、患者反馈的问题，并将治疗、护理和康复措施落到实处。④情绪管理。因肾结石疾病本身给患者带来较大的痛苦，加之患者对MPCNL术缺乏认识，对该术式存在恐惧心理，使患者术前出现焦虑、抑郁等不良心态，严重影响手术的顺利开展。因此，术前实施有效的情绪管理帮助患者减轻心理压力至关重要，应向患者耐心介绍肾结石、MPCNL术相关知识，包括引发肾结石的原因、治疗方法、疗效及术后并发症等，提高患者对疾病的认识，以增强患者信心。同时，对于情绪激动、不稳定的患者耐心安抚情绪，告知患者手术的安全性或邀请心理医师协助医护团队进行心理干预，激发患者的坚强特质，以消除患者顾虑，缓解其焦虑、抑郁心理，使其以平静的心态面对手术。此上，医护人员应告知患者医疗过程伴有痛苦属正常现象，且术后恢复情况与患者个体状况有关，因此应叮嘱患者治疗期间保持良好心态，才有利于术后机体康复。

1.2.2.2术中护理  医护人员应熟练MPCNL术的手术方式及过程，医护做到及时、准确配合，传递器械做到“快、准、稳”，并密切监测患者生命体征，若出现呼吸加快、血压降低等现象，应及时采取对症处理措施。灌洗液冲洗时，合理控制灌洗液的流量、温度及液压灌注泵的压力，温度控制为37℃左右。

1.2.2.3术后护理   ①早期康复训练。待生命体征稳定后医护人员应协助其早期下床活动，术后24 h指导患者进行深呼吸、抬高肢体及翻身活动，身体逐渐恢复的情况下协助患者下床活动，以避免发生压疮、静脉血栓，并有利于促进肢体血液循环和胃肠功能恢复。②出血预防与护理。MPCNL术后出血是常见的并发症，多因手术碎石过程中造成黏膜受损而出现轻微出血，术后血尿持续1～2 d属正常现象，医护人员应耐心向患者解释出现血尿的原因，避免引起患者恐慌;若患者引流液为鲜红色，应给予止血处理，并夹闭造瘘管使肾盏的尿液不能引流，使肾盏内压增加达到止血效果。若患者发生突发性大出血，并出现心率加快，血压降低，肾区疼痛，医护人员应立即将肾造瘘管置回肾脏，夹闭造瘘管，气囊注水压迫，并冲洗膀胱，以免形成血凝块。③感染预防及处理。无菌操作是预防术后感染的重要措施，因术后插尿管易引起尿路感染，因此在插管时应严格按照无菌操作规范执行。针对术前合并尿路感染者，应及时给予抗生素治疗，待有效控制炎症反应后再行手术治疗;各项操作过程中医护人员应严格遵守无菌操作，定时更换引流装置，防止细菌侵入，针对已出现感染患者及时给予抗感染治疗，治疗期间密切监测患者体温，加强基础护理，防止因感染导致患者体温升高及出现其他并发症。④出院指导。根据患者术后康复情况，由医护一体化小组共同决定患者出院时间，并于患者出院前共同做好出院指导，针对需留置双J管患者，应叮嘱一些日常注意事项，告知患者出院后多饮水，密切观察排尿情况，防止泌尿系统中沉积晶体物质。同时，指导患者出院后健康饮食，养成良好健康饮食习惯，因患者结石形成的成分不同，可根据结石成分为患者制订科学饮食方案。如含钙量较高者，应告知患者禁摄入过多含钙量高和草酸的食物，适当减少高动物蛋白、高脂肪食物的摄入量，日常饮食以高纤维食物为主。对于尿酸性结石患者，应减少海鲜、啤酒等含有大量嘌呤食物。患者出院时，医护人员共同为患者制订出院计划，叮嘱患者一段时间内禁止做重体力活，注意多休息，定期入院复查。⑤随访。患者出院时，医护一体化小组成员配合，建立医护一体化小组随访微信群，采取“线上+线下”相结合的模式，由护理人员邀请患者及其家属关注随访公众号，通过公众号平台每日发送肾结石疾病知识及微创经皮肾镜钬激光碎石术后相关健康知识，并由本科室医生为患者提供相关健康咨询服务，专业解答患者疑问和疑虑。同时，小组随访人员定期跟进了解患者状况，询问患者并发症预防、疼痛情况、功能锻炼及定期复查结果等，针对不会使用线上随访方式的患者，应由护理人员电话随访了解患者情况，并由医护人员共同进行上门随访。

1.3观察指标及评价标准

①记录两组术后恢复情况，包括肛门排气时间、下床时间、拔除肾造瘘管时间、拔除导尿管时间及住院时间;②记录两组术后并发症和不良事件发生情况;③采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[7]评估患者干预前后焦虑状态，该评分以50分为分界值，低于50分为正常，≥50分且分值越高的情况下表示焦虑症状越严重;采用抑郁自评量表（Self rating depression scale，SDS）[8]评估患者干预前后抑郁状态，该评分以53分为分界值，低于53分为正常，≥53分且分值越高的情况下表示抑郁症状越严重;④采用本院自拟临床护理服务考核标准评定干预前后护理质量，包括病情观察、基础护理、专科护理、健康教育及安全护理5个项目，每项各20分，总分100分，护理质量越好则评分越高;⑤采用本院自制护理满意度量表评价患者对护理满意度情况，该量表包括护理规范性、护理及时性、服务态度及护理人员综合素质4个方面，总分100分，非常满意：>85分;一般满意：60～85分;不满意：<60分。满意率=非常满意率+一般满意率。

1.4 统计学方法

研究数据采用SPSS21.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

干预组术后下床、肛门排气、拔除导尿管、拔除肾造瘘管时间显著早于对照组，且住院时间显著短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者術后并发症及不良事件发生率比较

干预组术后并发症发生率显著低于对照组，且干预组不良事件发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者干预前后心理状态评分比较

两组干预前焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组干预后焦虑、抑郁评分均明显降低，干预组显著低于对照组（P<0.05）。

2.4 两组干预前后护理质量比较

两组干预前护理质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组干预后护理质量评分明显提高，干预组显著高于对照组（P<0.05）。

2.5 两组护理满意率比较

干预组对护理满意率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

肾结石是由胱氨酸、钙、草酸等晶体物质在肾脏的异常聚积所致。近年来，肾结石发病率呈逐年上升趋势，且多发于青壮年，这与人们生活和饮食结构变化有密切关系。目前，临床治疗肾结石以手术为主，而近年来微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）在肾结石临床治疗中得到广泛应用[9-10]。但肾结石患者身体承受着较大的痛苦，加之对手术方式和治疗效果缺乏了解而产生焦虑、抑郁等不良情绪，加上术后并发症多，预后效果不良，严重影响术后机体康复，因此，在肾结石患者行MPCNL术的围手术期实施有效护理干预至关重要。

医护一体化模式是指医护人员建立相对固定的诊疗团队参与整体医疗过程，在医护共同协作下，为患者提供治疗、护理及康复一体化，实现全流程、全方位的责任制医疗服务[11]。同时，该护理模式可实现医护知识、技能互补，为患者提供一个良好的治疗护理服务，有利于满足患者个性化需求，并降低围术期并发症，有效促进患者康复[12]。当前，该护理模式已得到临床普遍认可并在多种疾病的围手期护理实践中得到广泛应用。本研究通过对行MPCNL术患者实施医护一体化护理模式，由科室医生和护士成立医护一体化护理小组，在患者整个围手术期，以患者为中心，制订医护工作流程和质量改进协同化，并加强治疗护理合作化，落实治疗、护理、康复一体化干预措施。同时，医护人员共同总结日常工作中常见的问题，提出解决方案，并共同交流经验，以此为患者围手术期提供全方位的护理服务。

MPCNL术虽为一种微创手术，但大部分患者对手术缺乏了解，而存在恐惧、焦虑、抑郁等情绪，而影响手术的顺利实施[13]。对此，为减轻患者顾虑，积极配合手术治疗，医护人员及时加强患者情绪管理，向患者介绍手术方法、效果，增强患者对该方式的认知，取得患者信任，并能缓解患者消极心理，使其积极配合治疗。本研究通过对患者术前实施心理疏导，结果显示，干预组SAS、SDS评分显著低于对照组。结果提示，术前医护人员积极对患者采取心理疏导有利于缓解患者焦虑、抑郁心理。同时，为保障手术的顺利进行和降低术中不良情况的发生，在术前主管医生及护士共同参与诊疗计划，提高医护人员的配合效果，并分析医护工作中的无效环节，术中熟练手术流程，并加强患者生命体征监护和医护之间密切配合，是保障手术成功的关键。术后协助患者早期康复锻炼，可促进患者术后机体康复，缩短治疗时间[14]。本研究结果显示，干预组术后各方面恢复时间显著早于对照组，住院时间显著短于对照组。由此可见，术后协助患者早期康复训练，有利于促进患者术后机体早日康复;因肾结石患者MPCNL术后均留置肾造瘘管、双J管及尿管，因此加强术后置管护理有利于减少置管移位、脱落及引流不畅等不良事件的发生。本研究结果显示，干预组术后发生肾造瘘管移位、肾造瘘管脱落及引流不畅等不良事件发生率（6.67%）显著低于对照组（20.00%）。结果提示，置管期间采取有效的护理干预，可减少置管不良事件的发生。

据Rinninella E 等[15]研究报道，MPCNL术并发症较多，其中出血、感染是常见的并发症。本研究结果显示，干预组并发症发生率（8.33%）显著低于对照组（26.67%）。分析原因在于，医护人员在患者术后加强基础护理，尤其是拔管后出血、感染的预防与护理，密切观察造瘘管、引流液情况，在各项操作过程中严格遵循无菌操作，以防止发生拔管后出血、感染，在出现出血、感染的情况下及时采取止血、抗感染措施，以防止病情加重和减少并发症。同时，患者出院前给予出院指导，指导患者出院后健康饮食，叮嘱患者出院后注意事项，使患者感受到医护人员的关爱，能提高患者对护理工作的满意度[16]。李红英等[17]研究表明，对骨科患者采取医护一体化护理模式有利于增强医护和谐关系，提高了临床服务水平和患者满意度。研究结果显示，干预组患者经医护一体化护理后护理质量、医护满意率均显著高于对照组，与该研究报道的結果相符，提示对肾结石患者行MPCNL术的围术期实施医护一体化护理模式，在医护一体化护理模式中通过医护有效的沟通，相互合作，相互促进，对提高护理服务质量和护理满意度具有积极作用[18]。

由此可见，对行MPCNL术治疗的肾结石患者围术期采取医护一体化护理模式，能促进患者术后机体恢复，减少术后并发症和不良事件的发生，消除患者不良心理，并提高护理质量及护理满意度，在肾结石患者行MPCNL术治疗中具有重要意义。

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（收稿日期：2020-10-23）