MMF联合雷公藤多苷在治疗IgA肾病患者中的临床对照研究

符育群，陈菊

(中南大学湘雅医学院附属海口医院 肾病风湿科，海口 570208)

IgA肾病是临床最常见的原发性肾小球疾病，患者肾系膜区组织明显增生并伴有弥漫性IgA沉淀，主要临床表现为反复发作性血尿，还可伴有不同程度的蛋白尿，可引发高血压、肾功能不全等，最终导致患者肾脏严重受损进入终末期肾功能衰竭阶段[1-3]。因此，IgA肾病的治疗一直是临床关注的重点。雷公藤多苷是一种植物类免疫抑制剂，已广泛应用于各种肾脏疾病的治疗，但治疗效果仍不够理想[4-5]。吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil， MMF)是一种新型免疫抑制剂，在肾移植抗排斥反应中效果较好，也可应用于IgA肾病治疗，但目前文献报道尚存在较大争议[6]。本研究联合MMF和雷公藤多苷治疗IgA肾病患者，结果显示，该方法具有改善患者尿蛋白、血清蛋白、血脂、体液免疫指标和肾功能指标的作用，疗效较好且不良反应发生率低，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料以中南大学湘雅医学院附属海口医院2017年3月至2019年4月收治的124例IgA肾病患者为研究对象，随机分为对照组62例和观察组62例。纳入标准：(1)两组患者年龄均>18岁，满足IgA 肾病诊断标准，即肾脏病理检查呈弥漫性系膜增生或局灶性节段性增生性肾小球肾炎；(2)免疫荧光检测示系膜区IgA或IgA的免疫复合物沉积；(3)患者具有良好的沟通能力，愿意配合研究。排除标准：(1)患者合并有自身免疫性疾病；(2)患者合并其他脏器严重疾病；(3)患者存在精神障碍；(4)对该研究中所用药物过敏者。两组患者的一般资料无显著差异，具有可比性(表1)。本研究已获得该院医学伦理委员会批准，且患者均知悉研究基本过程并签署知情同意书。

1.2 方法对照组给予雷公藤多苷片(上海复旦复华药业有限公司)口服治疗，20 mg/次，3次/d；观察组在对照组基础上给予MMF片(杭州中美华东制药有限公司)口服治疗，初始剂量为1 g/次，2次/d，治疗12周后，将剂量调整至1.5 g/次，2次/d，6个月后，将剂量调整至0.5 g/次，2次/d。同时给予两组患者泼尼松和缬沙坦治疗。治疗过程中密切观察患者病情，记录各项指标。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标以两组患者尿蛋白、血清蛋白、血脂、体液免疫指标、肾功能指标、疗效及不良反应为观察指标。

尿蛋白、血清蛋白、血脂及肾功能指标均由该院检验科采用全自动分析仪分析，检测样本为患者清晨尿液和空腹血清。血脂指标包括血清总胆固醇(total cholesterol， TC)和甘油三酯(triglyceride， TG)。体液免疫指标包括血清补体C3和IgA， 均采用免疫比浊法检测(试剂盒购自上海荣盛生物药业有限公司)。肾功能指标包括血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、尿酸及血肌酐。

疗效评估：反复测定尿蛋白均为阴性，且24 h尿蛋白(24-hour urine protein， 24 h UP)≤0.2 g，血清蛋白正常或接近正常，肾功能指标恢复正常，肾病综合征消失归为完全缓解；反复测定显示24 h UP<1.0 g，血清蛋白水平显著升高，肾功能指标恢复正常或接近正常归为显著缓解；反复测定显示24 h UP<3.0 g，血清蛋白与肾功能指标均好转归为部分缓解；患者各项指标无明显变化，甚至更严重者归为无效。完全缓解、显著缓解、部分缓解均归为有效。

有效率=有效患者例数/患者总例数×100%

不良反应包括恶心、呕吐、腹胀等[2，7]。

2 结果

2.1 两组患者尿蛋白与血清蛋白含量比较治疗前，观察组尿蛋白和血清蛋白水平[(6.68±3.17) g/L， (22.24±4.18) g/L]与对照组[(6.64±3.08) g/L， (23.01±4.20) g/L]相比无显著差异(均P>0.05)；治疗后3个月，两组研究对象的尿蛋白和血清蛋白水平有所改善(有P<0.05)， 观察组尿蛋白和血清蛋白水平[(2.12±1.23) g/L，(34.08±4.72) g/L]与对照组[(4.46±2.38) g/L， (22.54±4.61) g/L]相比差异显著(均P<0.05)。(表2)

表2 两组患者尿蛋白与血清蛋白含量比较

2.2 两组患者血脂与体液免疫指标比较治疗前，观察组血清TC、TG及C3、IgA水平[(5.18±1.38) mmol/L、(1.59±0.93) mmol/L、(35.28±3.56) g/L、(88.35±8.26) g/L]与对照组[(5.12±1.23) mmol/L、(1.57±0.94) mmol/L、(35.14±3.62) g/L、(87.54±8.31) g/L]相比无显著差异(均P>0.05)；治疗后6个月，两组研究对象的血脂或体液免疫指标有所改善(有P<0.05)，观察组血清TC、TG及C3、IgA水平[(4.03±1.02) mmol/L、(1.12±0.78) mmol/L、(5.72±0.53) g/L、(31.06±3.28) g/L]与对照组[(5.04±1.16) mmol/L、 (1.48±0.91) mmol/L、(17.48±1.68) g/L、(52.37±5.51) g/L]相比显著降低(均P<0.05)。(表3)

表3 两组患者血脂及体液免疫指标比较

2.3 两组患者肾功能指标比较治疗前，观察组BUN、尿酸、血肌酐水平[(9.27±1.85) mmol/L、(408.21±11.63) mmol/L、(101.62±11.23) μmol/L]与对照组[(9.25±1.87) mmol/L、(408.53±13.17) mmol/L、(101.15±11.03) μmol/L]相比无显著差异(均P>0.05)；治疗后6个月，两组研究对象的肾功能指标有所改善(有P<0.05)，观察组BUN、尿酸、血肌酐水平[(7.21±1.65) mmol/L、(397.62±12.17) mmol/L、(81.07±11.23) μmol/L]与对照组[(8.16±1.71) mmol/L、(409.11±12.79) mmol/L、(96.83±10.92) μmol/L]相比差异显著(均P<0.05)。(表4)

表4 两组患者肾功能指标比较

2.4 两组患者的疗效比较观察组治疗有效率为96.77%，对照组为85.48%，两组差异显著(P<0.05， 表5)。

表5 两组患者的疗效比较

2.5 两组患者的不良反应发生情况比较治疗6个月后，观察组有3例出现腹胀，2例出现恶心，不良反应发生率为8.06%；对照组有2例出现腹胀，2例出现恶心，不良反应发生率为6.45%；两组差异不显著(χ2=0.120 ，P=0.729， 表6)。

表6 两组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

IgA肾病是国内发病率最高的肾小球疾病，患者主要表现为肉眼或镜下血尿，可伴有蛋白尿[6，8]。1968年Berger和Hing Lais首次采用电子显微镜检查样本后确诊了此病，其诊断主要依赖于病理检查，典型表现为肾小球系膜区存在IgA沉淀[9-11]。高达1/4的患者发病20年后会发展为终末期肾病，因此如何减缓患者病情发展是临床关注的重点[12-13]。目前，临床治疗IgA肾病最常用的药物是雷公藤多苷，该药提取自卫矛科植物雷公藤的根部，属于重要制剂，具有多种免疫抑制和抑炎作用，且该药对静息状态的免疫细胞作用较弱[14-15]。MMF是一种新型免疫抑制剂，其主要成分是霉酚酸，高度选择性地抑制T细胞、B细胞作用，同时可抑制内皮细胞黏附分子的表达，降低炎症反应水平；还可抑制平滑肌细胞增殖， 结缔组织增生，并抑制巨噬细胞及高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)在血管壁的聚集沉积，降低肾脏受损程度,现逐渐应用于多种免疫性疾病[2，16]。

本研究对中南大学湘雅医学院附属海口医院IgA肾病患者进行了MMF联合雷公藤多苷的治疗。结果显示，观察组治疗后尿蛋白、血清蛋白与对照组相比差异显著(均P<0.05)，提示MMF改善了患者血清蛋白及尿蛋白水平，可能与其高度选择性的免疫抑制作用有关。观察组治疗后血清TC、TG水平与对照组相比显著降低(均P<0.05)，提示MMF有助于降低患者血脂水平，这与其他文献报道观点相一致[7]。观察组肾功能指标显著好于对照组，提示MMF联合雷公藤多苷治疗可以更好地促进患者肾功能恢复，可能是因为二者联合使用更好地起到了免疫抑制作用，改善患者血清蛋白含量及血脂水平，从而降低疾病引起的肾脏损害。观察组治疗效果显著好于对照组(P<0.05)，两组不良反应发生率无明显差异，提示MMF联合雷公藤多苷在治疗IgA肾病中效果显著。本研究中MMF联合雷公藤多苷在IgA肾病治疗中效果好于单独使用雷公藤多苷，与其他文献报道相似[6，16]，但在数据上存在一定差异，原因可能与样本个体差异、评价指标不同等有关。本研究为该院IgA肾病的治疗提供了一定参考，但是研究样本量较小，研究深度尚需加强，以为临床提供更多可靠的依据。

综上所述，MMF联合雷公藤多苷在治疗IgA肾病患者中具有改善其尿蛋白、血清蛋白、血脂、体液免疫及肾功能指标的作用，疗效较好且不良反应发生率低。