康复目标制定对膝关节骨性关节炎患者康复积极性及 关节功能的影响

吴萍 李璐

1新疆医科大学第六附属医院关节外一科,乌鲁木齐 830002；2新疆医科大学第六附属医院护理部,乌鲁木齐 830002

膝关节骨性关节炎是一种慢性、退行性骨关节疾病，临床表现为关节隐痛、活动受限、畸形等〔1-2〕，严重影响患者的生活质量。近年来，随着我国膝关节骨性关节炎的患者越来越多，已经成为最常见骨性关节炎之一。全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的常见方法，可有效纠正肢体力线，缓解膝关节疼痛，促进关节功能恢复〔3〕。虽然手术是解决膝关节骨性关节炎患者问题的关键，但术后的康复训练对患者膝关节功能的恢复有同等重要的作用。但就目前而言，患者的康复锻炼主要依赖医护人员，主动性差，较多患者并不能坚持进行康复锻炼〔4〕。本研究将2018年7～12月收治的120例行全膝关节置换术的膝关节骨性炎患者为研究对象，探讨康复目标制定的实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院60例膝关节骨性关节炎患者为对照组(2018年7～9月)，60例膝关节骨性关节炎患者为观察组(2018年10～12月)。纳入标准：①符合《骨关节炎诊断及治疗指南》中的相关标准〔5〕，均经影像学诊断确诊；②为中重度骨性关节炎，Kellgren-Lawrence 分级Ⅲ级/Ⅳ级；③均采用全膝关节置换术治疗(不置换髌骨)，单侧手术；④无心、肝、肺、肾等重要疾病；⑤语言沟通能力正常、精神状态正常；⑥能够配合康复功能锻炼；⑦临床资料完整。排除标准：①其他原因导致的下肢功能障碍；②并发恶性肿瘤者；③并发其他部位骨折；④膝关节存在近期感染、膝关节反张畸形致严重功能障碍；⑤预计生存时间<1年者。对照组中男36例，女24例；年龄(62.15±11.24)岁；病程(1.26±0.52)年；左膝32例，右膝28例；文化程度：小学15例，中学22例，专科17例，本科及以上6例。观察组中男35例，女25例；年龄(61.52±12.21)岁；病程(1.45±0.63)年；左膝34例，右膝26例；文化程度：小学19例，中学21例，专科15例，本科及以上5例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者的手术均由该院资深医生主刀完成，麻醉方式均衡。对照组围术期采用常规护理，术后由责任护士讲解术后康复锻炼的内容，循序渐进的指导患者进行功能锻炼，主要包括关节活动度训练、腘绳肌和股四头肌训练〔6〕。观察组在对照组的基础上设置每个康复阶段的康复目标，指导康复训练，同时进行目标管理，内容如下。

1.2.1组成康复小组 由1名副主任医师，1名骨科护士长、2名骨科护士、1名康复师组成康复护理组。由小组共同讨论设置每个康复阶段的康复目标，制定康复护理路径表，要求尽量科学化、人性化。

1.2.2康复目标管理的实施 患者入院后帮助其建立康复档案，内容包括一般资料(姓名、性别、病情、住院号、主治医师、责任护士、联系方式等)、术前指导、术后康复锻炼目标及内容、家庭康复指导四个方面内容。(1)术前指导：强调出术后康复锻炼的重要性，提高患者的重视程度。术前目标：最大限度恢复肌力，保证术后早期下床活动时关节稳定。锻炼内容包括臀肌练习、踝泵练习，每项内容每次锻炼10 min，每天3次。两次来锻炼间隔时间为1 h。术前1 d发放康复护理路径表，让患者熟悉每个阶段需要信息的康复锻炼内容。(2)术后康复锻炼目标及内容：详细列出术后每个阶段要达到的康复目标。①术后1 w康复目标：实现膝关节伸屈达到90°；②术后2 w：能够下地行走，进行有力、自主地伸屈膝关节；③术后1个月：继续增加膝关节屈曲角度，每周增加10°。④术后3个月：患肢达到假体允许的活动度，基本能够正常行走、生活。训练内容包括踝泵练习、足趾活动、小腿肌肉按摩、股四头肌的等长收缩、膝关节主动伸屈练习、直腿抬高练习、体位转移、床边站立、行走练习等。以踝泵练习为例，如术后4 h开始锻炼，实现8∶00～12∶00、14∶00～18∶00、19∶00～22∶00三个时间段内锻炼10次，方法为平卧位下，在家属的帮助/患者主动勾脚5 s→脚绷直5 s〔7〕。练习的过程中由患者、责任护士、家属共同参与，责任护士和家属辅助、监督，保证每个康复锻炼项目完成的及时性和正确性。练习完成后在康复锻炼清单管理中写明锻炼时间、完成情况，由患者/家属及责任护士共同签名。根据患者在院期间的康复情况，将完成程度分为完全、部分完成以及未完成三个等级，由护士根据患者锻炼的情况进行评价，在备注项中记录患者未完成的原因，由主治医师、责任护士共同评估原因后，调整训练目标和计划。护士长每日查房过程中观察患者康复目标的实现情况，实施护理质量监控。(3)出院后：出院前选取一名家属的家庭监督员，对患者院外康复训练签字记录，实现延续性护理。定期采用电话随访的方式继续指导患者按照康复护理路径表进行康复锻炼，包括行走练习、上下楼梯、日常生活自理等，询问家庭监督员患者康复目标的实现情况，未完成者询问原因，加强随访次数。

1.3 观察指标

1.3.1康复积极性 采用康复锻炼的态度和康复效能来评价，康复锻炼的态度〔8〕：较好：能够积极配合医护人员，完成治疗及康复护理措施，未出现抵触、反抗的情况；一般：基本配合，出现1～2次抵触、反抗情况；较差：出现3次抵触、反抗情况。康复效能：采用一般自我效能感量表(GSES)评价，共10个问题，最高分40分，根据得分情况可分为较低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、较高(>30分)。

1.3.2膝关节功能 ①膝关节功能：采用膝关节功能评分标准(KSS)于评价〔9〕，包括3个部分，疼痛、功能、畸形和关节活动总分分别占44分、47分、4分、5分。总分为100分。其中优、良、中、差的标准分别为90～100、80～90、70～80、<70分。②膝关节活动度：采用关节活动度(ROM)评分标准，选取其中的膝关节屈曲角度，范围0°～150°。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的康复积极性的比较

观察组整个康复锻炼过程中的康复态度、康复效能感好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者康复积极性比较〔n(%)〕

2.2 两组患者膝关节功能的比较

两组患者术前的KSS评分及ROM无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1 w、2 w的关节活动度(ROM)大于对照组，术后1 w、2 w膝关节功能评分(KSS)高于与对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节功能比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎的发病率较高，与过度劳累、退行性膝关节、受寒、创伤以及不正确的行走姿势等有关。据相关调查显示，我国60岁以上的老年人中膝关节骨性关节炎的发病率高达50%，该类疾病的患者每年治疗消耗大量的卫生资源，给社会及家庭都带来了沉重的经济负担〔10〕。抗炎药物或关节腔内注射激素类药物对于缓解膝关节骨性关节炎的症状具有一定的效果，但无法长期发挥作用。目前，人工膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的最佳方法〔11〕，越拉越多的患者采用该手术方式治疗。但手术治疗仅是功能恢复的基础，患者术后关节功能的恢复情况不仅是功能重建的关键，而且是评判手术效果的重要指标。当前研究普遍认为，积极的康复功能锻炼是手术效果的重要保证。康复目标制定是指通过制定康复目标，强调某阶段内应该达成的某种结果，鼓励被管理者积极参与，实现自我管理、自我控制，最终的到达康复目标〔12-13〕。

本研究结果显示，与常规护理相比，康复护理目标制定组的患者康复态度、康复效能感均得到显著提高。膝关节骨性关节炎患者术后的康复积极性与康复效果密切相关，两者相互促进，又相互制约。该类患者手术治疗后肢体功能障碍以及生活能力不足以及疼痛的出现，可加重患者的心理负担，造成治疗懈怠感明显。常规的康复护理大多数是将常规锻炼方法单方面告知患者，缺乏目标和具体的内容，并口头督促患者勤加锻炼，随意性较强〔14〕。患者大多对康复训练的理解较为抽象，康复锻炼起来存在一定的畏难情绪，难以持久锻炼。康复目标的制定根据患者术后康复的特点，由医、护、患共同制定详细的锻炼计划，设定不同时期的康复训练目标，让患者充分意识到必须通过自己的改变才能有所提升，同时给自己设定一个可实现的目标并报以希望，每天按照既定的目标完成康复锻炼，将被动锻炼转变为主动锻炼，提高了自身康复锻炼的主观能动性。段伟等〔15〕、杨琼芳和陈静〔16〕研究认为，康复目标管理能够提高膝关节手术患者术后康复锻炼的积极性。患者在康复训练过程中不断地达成训练目标，不断鼓励自己，这有利于强化患者继续锻炼的信心，提高自我效能感，使患者坚持锻炼。同时本研究将清单管理理念引入康复护理中，其目的在于遵循最佳的实践标准，提醒关键步骤。梁静娟和雷玮报道〔17〕，清单管理理念能够提高患者康复锻炼的依从性。本研究结果还显示，康复护理目标制定组患者术后1 w、2 w的膝关节ROM以及KSS评分恢复好。这一方面与康复护理目标制定提高了患者的康复积极性有关。另一方面，康复护理目标制定使护理工作从单纯、被动地执行医嘱和疾病护理转变为主动的、规范化的护理过程，有效提高了护理质量，且每个阶段均有康复目标，呈现一个递进式的发展，进一步促进了康复锻炼的实施，保证了康复训练的效果。

综上所述，康复目标制定能够提高膝关节骨性关节炎患者的康复积极性，促进关节功能的恢复。

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