右侧星状神经节阻滞治疗急性脑梗死并发脑心综合征患者的短期预后研究

倪晓俊 林嘉隆 吴小燕 郭建军 刘就娣 郑博文

1.广州市增城区人民医院神经内科，广东广州 511300；2.广州市增城区人民医院心血管内科，广东广州 511300

脑心综合征（brain-heart syndrome，BHS）是急性脑梗死患者的常见并发症之一，主要由脑血管病、脑肿瘤等严重脑损害诱发，主要表现为心电图异常、心肌损伤指标升高等。对于重症脑梗死患者，其发病率可达70%～80%。据相关报道指出，BHS可明显增加脑梗死患者不良预后风险，而BHS患者预后不良的可能性是非BHS患者的8倍，死亡率是非BHS患者的4倍[1-2]。但关于急性脑梗死并发BHS的研究却鲜有报道，目前缺少对脑梗死并发BHS的治疗诊断指南。近年来，有学者指出，右侧星状神经节阻滞（right stellate ganglion block，RSGB）能有效降低心脏相关损伤，有望在脑梗死并发BHS患者的治疗中起到重要作用[3-4]。本研究通过探讨RSGB治疗急性脑梗死并发BHS患者的短期预后，为急性脑梗死并发BHS的治疗作参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月入我院治疗的急性脑梗死并发BHS患者82例，纳入标准：符合2018中国急性缺血性卒中诊治指南中诊断标准[5]，经头颅CT或MRI扫描证实，同时经超声心动图及相关辅助检查确诊并发BHS患者；发病24 h内住院；急性缺血性卒中患者（OCSP分型为TACI或POCI）；入院后NIHSS评分≥6分[6]，昏迷评定量表评分＜10分[7]；病前无心脏病史；患者或家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①有严重心、肝、肾或其他系统严重疾病；②曾接受过SGB或其他交感神经阻滞治疗或对研究药物、药物赋形剂或化学结构类似药物有过敏史。本研究已经医院医学伦理委员会批准。按照治疗方法分为常规组（n=40）和RSGB组（n=42），RSGB组男19例，女23例，年龄54～69岁，平均（61.53±6.57）岁，平均BMI（27.64±1.74）kg/m2，平均卒中次数（1.13±0.43）次，入院时平均NIHSS评分（12.82±3.93）分，入院时平均GCS评分（8.16±1.14）分，入院时平均mRS评分（3.62±1.21）分；常规组男18例，女22例，年龄54～71岁，平均（62.84±7.24）岁，平均BMI（27.46±1.58）kg/m2，平均卒中次数（1.23±0.52）次，入院时平均NIHSS评分（13.25±4.18）分，入院时平均GCS评分（8.34±1.27）分，入院时平均mRS评分（3.48±1.17）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

常规组按照脑血管疾病临床指南治疗，如有心律失常可以使用β受体阻滞剂及营养心肌药物。RSGB组在常规治疗的基础上加用RSGB治疗（入院第二天开始隔日一次，至少3次）。收集患者的临床资料及随访短期（90 d内）预后情况进行比较。

1.3 观察指标及评价标准

入院后完成血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CM-MB）、B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）等检查，CK-MB正常值范围为0～25 U/L，CK正常值范围为24～195 U/L，BNP正常值范围为＜1800 ng/L，cTnT正常值范围＜0.05 μg/L。记录患者治疗后7 d后CK、CM-MB、BNP、cTnT，BHS发生时间及缓解时间，入院时、7 d、14 d神经功能缺损评分（national institute of health stroke scale，NIHSS），入院时、28 d、90 d改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）评分。NIHSS[6]包括意识、水平眼球运动、视野、面瘫、上肢平举、下肢卧位抬高、共济失调、痛觉、视、触、听、空间觉或个人的忽视、构音障碍、语言等方面。总分为42分，≤1分为正常或接近正常，≥2分且≤4分为轻度卒中，≥5分且≤15分为中度卒中，≥16分且≤20分为中-重度卒中，＞20分且≤42分为重度卒中。得分越低，患者神经功能损害越轻。mRS评分[8]衡量患者脑卒中后神经功能恢复情况，总分为0～6分，0分为完全无症状，1分为尽管有症状，但未见明显残障；2分为轻度残障；3分为中度残障；4分为重度残障；5分为严重残障；6分为死亡。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0统计学软件对本研究中的数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血液指标比较

治疗后两组CK、CM-MB、BNP、cTnT与治疗前相比均有所降低，且RSGB组CK、CM-MB、BNP、cTnT比常规组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血液指标比较（±s）

表1 两组患者血液指标比较（±s）

组别 n CK（U/L） CK-MB（U/L）治疗前 治疗后7 d t值 P值 治疗前 治疗后7 d t值 P值RSGB组 42 246.32±156.91 146.24±56.55 3.889 0.000 24.63±7.32 16.45±3.46 6.548 0.000常规组 40 236.82±147.65 178.63±82.14 2.178 0.032 23.82±7.24 18.26±2.34 4.622 0.000 t值 0.282 2.088 0.504 2.761 P值 0.779 0.040 0.616 0.007组别 n BNP（ng/L） cTnT（μg/L）治疗前 治疗后7 d t值 P值 治疗前 治疗后7 d t值 P值RSGB组 42 2589.63±563.82 763.81±236.42 19.354 0.000 1.31±0.62 0.64±0.23 6.566 0.000常规组 40 2674.58±583.24 948.53±284.75 16.820 0.000 1.26±0.64 0.87±0.26 3.571 0.001 t值 0.671 3.202 0.359 4.432 P值 0.504 0.002 0.720 0.000

2.2 两组脑梗死后BHS发生时间及缓解时间比较

两组脑梗死后BHS发生时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RSGB组BHS缓解时间比常规组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑梗死后BHS发生时间及缓解时间比较（±s，d）

表2 两组脑梗死后BHS发生时间及缓解时间比较（±s，d）

组别 n 脑梗死后BHS发生时间 BHS缓解时间RSGB组 42 0.91±0.53 6.72±2.68常规组 40 0.85±0.47 8.24±3.53 t值 0.541 2.203 P值 0.590 0.031

2.3 两组患者短期预后比较

治疗后RSGB组7 d、14 d NIHSS评分及28 d、90 d mRS评分均比常规组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者短期预后比较（±s，分）

表3 两组患者短期预后比较（±s，分）

组别 n NIHSS评分 mRS评分7 d 14 d 28 d 90 d RSGB组 42 10.46±3.14 7.89±2.54 2.63±0.74 1.86±0.34常规组 40 11.74±3.48 9.23±2.87 3.12±1.06 2.16±0.46 t值 2.024 2.242 2.437 3.370 P值 0.046 0.028 0.017 0.001

3 讨论

目前有不少学者以为BHS发病与神经-体液调节紊乱有关。岛叶皮质是自主神经中枢的重要组成部分之一[9]。大脑岛叶皮质对心脏副交感神经的正常节律有调节作用，若其发生缺血性损害可导致心律失常等心血管功能障碍的形成[10-12]。而BHS分子学机制主要是交感神经末梢释放儿茶酚胺的心脏毒性有关[12]，且由于脑梗死或脑岛叶损伤等应激下促肾上腺皮质激素释放因子和肾上腺皮质激素的释放会提高血清皮质醇水平，引发神经毒性，增加急性脑梗死后死亡率[13]。这都表明神经-体液调节机制在BHS的发病中发挥了重要作用，而RSGB是通过调节神经-体液，维持人体内环境稳态的技术，有望发挥调控作用，从而改善急性脑梗死并发BHS的临床症状。

本研究中治疗后两组CK、CM-MA、BNP、cTnT均有所降低，且RSGB组CK、CM-MA、BNP、cTnT比常规组低，说明RSGB组心肌功能受损程度比常规治疗组低，在王小荣等[14]研究中已有提及，SGB对心功能具有良好的调节作用。两组脑梗死后BHS发生时间比较无明显差异，但RSGB组BHS缓解时间比常规组短，一方面RSGB发挥了对缺血脑组织的保护作用，主要表现可能为：①通过使血浆降钙素基因相关肽浓度升高及降低血浆内皮素浓度，使脑血管扩张，同时升高超氧化物歧化酶活性，减轻自由基损伤，保护脑组织[15-16]；②降低同侧交感神经的兴奋性，解除副交感神经功能紊乱和血管痉挛，增加脑血管流量及脑灌注，或经过侧支循环给予血液再灌注，改善脑血液循环，促进组织的代谢产物清除及营养改善，促进损伤组织修复[17-18]；③调节内质网应激相关的凋亡途径，减轻脑缺血损伤[19]；④调节免疫功能，抑制促炎因子释放，同时促进抗炎因子分泌，减轻患者炎症反应，减轻脑损伤[20-21]。另一方面，则是RSGB通过改变节后支配心脏纤维的兴奋性，减少了BHS的发生，在不少报道中已有表明，SGB对辅助治疗部分难治性心律失常能发挥重要作用[22-23]。治疗后RSGB组7 d、14 d NIHSS评分及28 d、90 d mRS评分均比常规组低，这提示经RSGB治疗有助于改善急性脑梗死并发BHS患者短期神经功能缺损情况，有助于其神经功能恢复。与袁应川等[24]的研究结果符合，SGB在急性脑梗死患者的治疗中发挥了重要作用，有助于改善患者的神经功能缺损，术后7 d患者的NIHSS评分为（5.25±3.34）分，比本研究结果稍低，可能与本研究急性脑梗死患者均并发BHS有关。本研究为单中心对照，可能存在一定的局限性，还有待后续探讨。

综上所述，RSGB在急性脑梗死并发BHS患者中能发挥重要作用，能有效减轻心脏损伤，促进BHS缓解，从而改善患者的短期预后。