超声引导下前锯肌平面阻滞预防乳腺癌术后疼痛综合征

刘远辉 庄彩屏 钟国城

广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516001

乳腺癌是女性最常见的癌症之一，手术治疗是目前乳腺癌治疗的主要手段[1]。乳腺切除术后慢性疼痛综合征（post mastectomy pain syndrome，PMPS）是一种出现在乳腺全切或区段切除术后复杂的慢性疼痛综合征，具有一些神经病理性疼痛的性质，主要表现为锐性刺痛或烧灼感、蚁行感等[2-4]。有研究显示，严重的术后疼痛持续时间每增加10%，术后12个月的慢性疼痛发生率增加30%[5]。近年来，由于区域神经阻滞技术在多模式镇痛中发挥了重要的作用，减少了术后疼痛的发生和阿片类药物的使用量以及相关的副作用。前锯肌平面阻滞（serratus plane block，SPB）是Blanco在2013年提出的一种新型的超声引导下神经阻滞技术，能有效阻滞T2～T9的肋间神经外侧皮支以及胸长神经、胸背神经，为前外侧胸壁良好镇痛[6]。近年的研究表明，细胞因子参与了慢性疼痛的发生[7]。本研究拟探讨SPB对乳腺癌患者术后慢性痛、炎症反应及术后恢复的影响，为多模式镇痛及临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为随机、单盲、平行对照试验。试验方案获得惠州市中心医院医学伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意。选择2019年4月至2020年4月在本院择期全麻下行乳腺癌根治术的女性患者120例，纳入标准：年龄18～65岁；体重指数（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级；经过讲解能理解视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[8]。排除标准：①患者拒绝；②文盲以及在语言上无法与医师沟通的患者；③存在区域麻醉禁忌证；④具有慢性痛或近期急性痛；⑤放化疗史。采用随机数字表法分为全身麻醉联合前锯肌平面阻滞组（SPB组）和全身麻醉组（G组），每组各60例。有12例失访，最终108例患者纳入完成本实验。其中SPB组52例，平均年龄（53.6±7.0）岁，平均BMI（22.91±1.92）kg/m2，ASA分级Ⅰ/Ⅱ级为20/32，平均手术时间（2.5±0.3）h。G组56例，平均年龄（53.2±6.5）岁，平均BMI（23.22±1.51）kg/m2，ASA分级Ⅰ/Ⅱ级为18/38，平均手术时间（2.4±0.2）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

数据采集者在术前1 d访视患者，向患者解释VAS的含义及使用方法，签署知情同意书。术前常规禁饮禁食。患者入室后常规开放外周静脉通道，监测生命体征。SPB组在插管前进行患侧SPB阻滞。阻滞方法：患者取侧卧位，常规消毒铺巾，穿刺部位选择腋中线第五肋间，超声探头定位于背阔肌及前锯肌之间的筋膜间隙。固定探头，进针至前锯肌表面给予生理盐水1～2 ml，待超声见液性暗区，回抽无血气后注入0.33%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060236）30 ml。G组不进行神经阻滞。静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，MZ00405）0.05 mg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，10PA7078）靶 控 输 注0.002～0.004 mg/ml、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，Z00609AK）0.2 mg/kg、舒芬太尼（人福医药集团股份公司，01A06131）0.3 μg/kg，麻醉起效后，置入单腔气管导管，妥善固定，呼吸机控制呼吸，维持呼吸PetCO2在35～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚靶控输注0.002～0.004 mg/ml、瑞芬太尼（人福医药集团股份公司，00A07061）靶控输注2～4 μg/ml、顺式阿曲库铵2 μg/（kg·min），根据BIS值和血流动力学调控麻醉深度，维持BIS值在35～55，术中血压维持于±20%基础值。待患者自主呼吸恢复，意识清醒后拔出气管导管，生命体征平稳后送返病房。

1.3 观察指标及评价标准

所有指标的观察记录均由另一名麻醉医师执行。记录两组患者术中瑞芬太尼、丙泊酚的使用量。分别在麻醉前20 min（t0）、手术开始（t1）、手术结束（t2）、术后6 h（t3）及术后24 h（t4）采集静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）和白细胞介素10（interleukin 10，IL-10）水平。VAS评分的方法是使用一面标有10个刻度的游动标尺，分别表示0～10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。记录 患 者 术 后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、l周（T4）、1个月（T5）、3个月（T6）的VAS评分。术后1、3个月电话随访患者的慢性疼痛状况。VAS评分＞3分且疼痛持续1个月及以上则认为慢性疼痛[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对所收集的数据进行统计处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较

SPB组术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量低于G组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较（±s）

表1 两组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较（±s）

组别 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg）SPB组 52 618.16±41.01 1270.23±48.16 G组 56 642.23±39.12 2335.14±59.46 t值 3.116 102.596 P值 0.001 0.000

2.2 两组患者不同时间点血清炎症因子水平比较

在t0～t1时刻两组IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在t2～t4时刻SPB组IL-6、IL-10水平低于G组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点血清炎症因子水平比较（±s，ng/L）

表2 两组患者不同时间点血清炎症因子水平比较（±s，ng/L）

组别 n t0 t1 t2 t3 t4 SPB组 IL-6 52 54.92±9.13 52.93±2.86 92.40±2.58 101.83±2.42 81.19±2.87 G组 IL-6 56 54.83±8.46 53.32±2.70 109.84±2.69 120.52±2.07 96.21±2.77 t值 0.053 0.727 34.386 42.975 27.984 P值 0.479 0.234 0.000 0.000 0.000 SPB组 IL-10 52 4.40±0.26 4.63±0.42 14.83±1.15 17.94±1.60 10.47±2.89 G组 IL-10 56 4.34±0.22 4.53±0.46 34.93±1.36 40.93±1.20 33.43±2.75 t值 1.290 1.181 83.131 83.978 42.225 P值 0.099 0.120 0.000 0.000 0.000

2.3 两组不同时间点VAS评分比较

SPB组6个时间节点中VAS评分低于G组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）

表3 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）

组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 SPB组 52 3.01±1.81 2.92±0.79 2.61±0.72 2.34±0.78 1.89±0.56 1.21±0.61 G组 56 4.06±2.12 3.82±1.02 3.01±0.33 2.93±1.02 2.42±0.52 1.93±0.67 t值 2.774 5.147 3.664 3.391 5.086 5.845 P值 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组不同时间点慢性疼痛发生率比较

SPB组术后1、3个月慢性疼痛的发生率低于G组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点慢性疼痛发生率比较[n（%）]

3 讨论

在我国，很多乳腺癌患者并没有得到足够的镇痛治疗，部分乳腺外科医生认为术中已经切除与胸壁相关的感觉神经，术后不会产生疼痛。然而有研究表明，约有50%接受乳腺癌根治术的患者诉有中-重度的急性疼痛。进一步的研究表明，接受乳腺癌根治术切除的患者中有50%以上在术后1年内发生慢性疼痛[10-11]。术后疼痛来源于手术的切割、烧灼等组织创伤性刺激以及继发的炎症反应。如果术后的急性疼痛没有得到有效的控制，将会引起炎症因子不断合成，引起外周敏化，使脊髓背角神经元发生可塑性改变，产生中枢敏化，最终可导致PMPS[2]。

尽管使用区域阻滞作为镇痛的辅助形式已经存在多年，但直到最近才作为术后疼痛管理的一种方法而得到普及[12-13]。最近的一项荟萃分析显示，与基于阿片类药物的镇痛相比，区域阻滞术后镇痛效果更佳，改善预后并提高患者满意度[13]。此外，它们还可以使患者更早活动，更快地恢复功能，并且没有上瘾和用药过量的风险[14]。特别是在乳腺癌手术中，有进一步的证据表明，区域阻滞能减少手术应激并降低肿瘤恶性程度[15]。Blanco最初描述的前锯肌平面阻滞是一种用于乳房和胸腔外科手术的新型止痛方式。这种筋膜平面阻滞与胸膜硬膜外或椎旁阻滞相比的容易操作且风险更低而在近年来变得流行。据报道，其镇痛作用可用于乳腺切除术，胸廓切开术，肋骨骨折和胸腔引流术[16]。本研究发现接受SPB阻滞超前镇痛的患者，术中阿片类药物使用量明显减少，术后炎症反应减轻。SPB组患者术后早期急性疼痛明显减轻，术后慢性疼痛发生率降低。提示超声引导下前锯肌平面阻滞能够有效帮助患者术后镇痛，相较于单一口服镇痛而言，镇痛效果更优。

近年的研究表明细胞因子在慢性疼痛的形成中具有重要的作用。根据他们的生物活性可分为促炎因子和抗炎因子。神经病理性疼痛中，炎症因子作为神经可塑性的调节因子，增强疼痛疼痛信号的传导。促炎因子中IL-6可通过正反馈扩大炎症信号的传导。相关研究表明促炎因子通过调控一氧化氮和前列腺素E2的表达间接促进疼痛的发生，而且给予抗IL-6抗体的药物可显着减轻机械性异常性疼痛[17]。抗炎因子IL-10则通过负反馈调节免疫平衡从而达到镇痛作用，是维持细胞因子平衡的重要因子之一。在创面大的手术或者感染的情况下，IL-10会不同程度增高，对机体有重要的保护作用[18]。在本研究中t2～t4时刻SPB组IL-6、IL-10水平低于G组（P＜0.05），提示应用SPB技术能够抑制创伤引起的促炎因子IL-6的合成，而抗炎因子IL-10的合成也相应减少，从而减轻手术对患者机体造成的炎症反应，降低炎症反应带来的伤害性刺激，从而缓解患者术后疼痛。且SPB组术后1、3个月慢性疼痛发生率更低。

综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞作为一个可选择的有效的区域阻滞技术用于乳腺癌根治术能够有效帮助患者术后镇痛，同时改变炎症因子合成，预防PMPS的形成，为术后提供高质量的康复，是一项值得临床推广的镇痛技术。但本次试验样本量较小，术后随访时间只有3个月，仍需大样本及更长的随访时间进一步探讨。