氨甲环酸治疗老年轻中度颅脑损伤的临床疗效

郐国虎，刘 杰，蒋 伟

(1.武汉科技大学附属天佑医院神经外科，湖北 武汉 430064；2.大冶市人民医院神经外科,湖北 黄石435100；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，湖北 武汉430030)

在老年人(≥60岁)中，颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)居于全身创伤的首位。对于老年人而言，由于全身机能衰退，且通常伴发多种基础疾病，因此TBI成为其致残、致死的主要原因[1-2]。老年TBI患者通常具有伤情重、病情变化快、预后差、病死率高等特点，且对手术耐受也相对较差，因此，合理有效的药物治疗成为目前治疗老年TBI患者的主要措施。CRASH试验是一项关于使用氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)治疗创伤患者的国际性、多中心、随机、安慰剂对照的试验[3]。2013年及2019年的CRASH试验均证实，早期使用TXA治疗TBI患者，能够降低其颅内出血的风险，从而降低轻中度TBI患者的死亡风险[3-4]。但目前未见TXA用于治疗老年轻中度TBI患者的报道，本研究旨在探讨TXA治疗老年轻中度TBI的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年1月武汉科技大学附属天佑医院神经外科收治的30例老年轻中度TBI患者作为研究对象，按照随机数字表法分成TXA组及对照组，每组15例。纳入标准[5]：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分10～15分；头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀)且伤后3 h内无需手术；年龄>60岁。排除标准：复合伤；休克；长期口服抗凝药物；伤后3 h以上入院；受伤时间未知；中线移位；颅内血肿量>30 mL；对TXA过敏；过去2周使用过TXA。本研究经武汉科技大学附属天佑医院伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。2组患者在年龄、性别、创伤史、收缩压、出血类型、入院血肿体积、受伤到入院时间及入院GCS评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=15)

1.2 方法

TXA组在初始10 min内静脉注射0.9%氯化钠注射液100 mL配比的1 g TXA，然后在8 h内静脉滴注0.9%氯化钠注射液500 mL配比的1 g TXA维持；对照组输注同等量0.9%氯化钠注射液。血肿扩大达到手术指征者则行手术治疗。

1.3 观察指标

所有患者在干预后48 h进行头部CT扫描。根据多田公式评估颅内血肿量，血肿量=π/6×(血肿最大长径×最大宽径×层数)。记录2组手术例数、入住神经外科重症监护病房(neurosurgical intensive care unit，NICU)时间及住院时间。观察TXA组使用TXA不良反应情况。随访3个月，根据格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)评分(1～5分)对2组进行评估，分值越高，预后越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2组治疗前血肿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；TXA组治疗后血肿量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。TXA组入住NICU时间及住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。TXA组GOS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组手术例数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。TXA组未见明显腹泻、恶心、血栓形成等不良反应。

表2 2组相关指标比较(n=15)

3 讨论

随着人口老龄化逐渐加剧，中老年TBI患者的比例逐渐上升，年龄为进展性出血性损伤的危险因素之一，同时老年TBI患者常伴多种基础疾病而更易发生进展性出血性损伤，其病情往往较非老年患者更严重，且预后更差[6]。虽然目前对于TBI患者的救治水平有所提高，但是依然没有较好的药物可以治愈该疾病。在治疗TBI的药物当中，所推荐的药物仅包括ATP、CoA、维生素B6和维生素C,虽然以上药物缺乏Ⅰ级临床循证医学证据，但是因其无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，在临床中一直被推荐使用[7]。随着研究的进一步深入，TXA在TBI中的应用逐步得到重视，国外越来越多的研究证实，轻中度TBI患者在受伤后3 h内使用TXA进行治疗，能够降低其死亡风险[3-4,8]。但是，国内对于TXA在TBI患者中的应用研究较少，且目前未有将TXA用于治疗老年轻中度TBI的临床研究。

纤维蛋白溶解增加是导致患者TBI后凝血功能障碍及进行性颅内出血的因素，TXA是一种由赖氨酸氨基酸制成的合成物质，其可穿透血脑屏障进入脑脊液[9]。纤溶酶通过赖氨酸结合位点与纤维蛋白结合，然后将纤维蛋白分裂成纤维蛋白降解产物，发挥其抗纤维蛋白溶解的作用，阻止血凝块的溶解[10-11]，进而阻止颅内出血的扩大及纤溶酶原在损伤时所引起的脑水肿[12]，从而达到改善TBI患者预后的目的。

Jokar等[13]的研究表明TXA能够减少轻中度TBI患者的进展性出血发生，其中TXA组和对照组的平均出血量分别增加(1.7±9.7)mL和(4.3±12.9)mL，具有明显统计学差异。本研究结果显示，治疗后TXA组血肿量少于对照组，提示TXA能够减少轻中度TBI患者的进展性出血发生。一项2013年的CRASH-2试验研究分别分析了TXA干预组10 060例和安慰剂组10 067例患者的资料，结果表明，TXA干预组显著降低了治疗后28 d的病死率；从时间段上进一步进行亚组分析,在1 h内接受TXA治疗，能够显著降低出血导致的死亡风险；在1～3 h之间进行的治疗也可降低出血导致的死亡风险；3 h后给予的治疗并不能降低出血导致的死亡风险[3]。而最新的一项涉及12 737例TBI患者的研究也表明，TXA不仅能降低轻中度TBI患者的死亡风险,还不会增加血管闭塞事件及癫痫发作的风险，但不能降低重度TBI患者的死亡风险[4]。以上大样本研究均证实TXA治疗轻中度TBI患者的疗效较为确切。而本研究中TXA组入住NICU时间及住院时间均短于对照组，GOS评分优于对照组，也证实TXA治疗老年轻中度TBI患者同样具有良好的效果，但2组在手术例数方面差异无统计学意义。过去，TXA在TBI患者中的运用在国内并没有引起关注，目前国外较为成熟的研究对于TXA的使用大致原则为：在初始10 min内静脉注射1 g TXA，然后在8 h内静脉滴注1 g TXA维持[4,14-15]。同时建议常规超早期(1 h之内)，最晚不要超过3 h使用TXA进行治疗。

综上所述，对于老年轻中度TBI患者，早期(3 h内)使用TXA不仅能够控制进展性颅内出血，缩短入住NICU时间及住院时间，还可以改善预后。但本研究的局限在于样本量较小，其临床效果还需要更大样本量进一步支持。