高频超声诊断腹腔异物致回肠穿孔并肉芽肿形成1例

文/周贞，杨光旭

消化道异物临床上较多见，但是导致胃肠穿孔者较为少见，因为吞咽的异物通常可经过胃肠道并随粪便排出体外，只有1%的摄入物会导致胃肠系统穿孔，约1%～14%患者需手术治疗[1-2]，多数上消化道异物可通过内镜取出，对于较大、较细长、锐性异物引起嵌插或形成并发症则需行手术治疗。本文拟分析我院1例误吞牙签引起胃肠道穿孔并肉芽肿形成患者进行诊治的过程及超声表现特征，报告如下。

1 病历资料

患者，男性，51岁，于2021年5月4日因右下腹部疼痛1月加重1天就诊大方县人民医院门诊，腹痛呈持续性隐痛，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解，无肩背部及会阴部放射痛；病程中大便习惯无改变、无血便及肠道梗阻症状，门诊以“阑尾炎”收入院治疗。查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，心率87次/分，血压120/81mmHg，心肺未见变化，腹软、未触及明显包块，右下腹压痛，以麦氏点明显。辅助检查：血常规显示白细胞稍增高（WBC 10.4x109/L），中性粒细胞百分比增高（70.2%），血红蛋白142.0g/l，肝功能、肾功能未见异常；肠镜检查显示盲肠、各段结肠及直肠黏膜未见异常；腹部CT平扫显示回盲部见条形高密度影，结肠旁腹腔内脂肪间隙模糊，未见膈下游离气体及脓肿形成，CT提示右下腹局部絮状渗出影（图1a、1b）；超声检查显示右下腹肠管内探及4.6x0.2cm索条状强回声、形态规则、边界清、后方无声影，周边见不规则低回声带包绕（图1c、1d），此外腹腔探查可见少量的气体伪影，肠袢间无明显游离液体，无阑尾炎征象改变，超声诊断腹腔异物，并脓肿形成可能。该病例因病史不详，根据患者症状、体征以及白细胞增多，临床考虑阑尾炎可能；即使超声提示异物可能，但腹部CT平扫及肠镜均不支持异物的诊断，经抗炎治疗后无好转，随即考虑到腹腔异物、回肠穿孔可能；于入院6天后在全麻下行腹腔异物去除+回肠切除吻合术，术中见壁腹膜增厚，回肠末端肠管壁水肿，与大网膜粘连固定形成肿块，网膜中可见4.0x0.4cm锐物自肠管内穿出，周围炎性组织将其完全包裹，顿性分离包块，取出锐物，锐物为牙签，并少许黄色脓汁溢出，肠管病理提示镜下可见白细胞及异物巨细胞，符合异物肉芽肿形成。取出异物后缝合缺损腹膜，留置盆腔引流管，经积极引流、抗炎、补液等对症支持治疗，术后2周行术区切口二期清创缝合，患者痊愈后出院。病例选取于大方县人民医院。

图1 腹腔异物致回肠穿孔患者CT与超声表现

2 讨论

消化道异物中以婴幼儿、老人、戴假牙的人、精神状态异常的人多见，常因为腹部开放性损伤或醉酒后误食引起；在部分服刑人员保外就医过程中可出现吞服异物的情况[3、4]。

最常导致胃肠穿孔的材料包括尖锐物体，如鱼骨、鸡骨和牙签 ，然而，铅笔、指甲、指甲钳、电池也可能导致穿孔形成，继发于胆道支架移位的胃肠穿孔已有报道[5]。据统计约有5%异物会被卡在幽门、十二指肠或回盲部等处，绝大多数异物若能通过食管、贲门，则可以通过胃肠道自行排出[6]。本例报道中患者无上述任何风险因素，术前评估期间没有提到摄入异物的病史，因此导致发展到胃肠道穿孔被忽视。误服胃肠道异物后，手术与否取决于异物的种类、形状及在胃肠道内的位置，若异物较为锐利，当刺破胃肠道，引起穿孔、出血、梗阻、腹腔腹壁脓肿或内瘘形成者则需行手术取出。

异物穿孔可以发生在胃肠的任何部位，因解剖学上角度形成的原因，摄入异物最常见的穿孔部位是回肠末端、乙状结肠和直肠，其中又以回肠末端为主，发生率为38.6%；此外异物有可能穿过疝囊、梅克尔憩室或阑尾[7]。回肠末端穿孔在临床症状上类似于急性阑尾炎和憩室炎而不易鉴别，本例患者为成年男性因误食牙签所致，无外伤及醉酒病史，病程长、病史隐匿且症状不典型，因此导致早期误诊为阑尾炎；推测其原因可能为饮食过多，胃肠蠕动过快及胃酸缺乏，同时吞服的牙签较锐利，在胃肠蠕动下嵌入肠壁，造成肠穿孔，因大网膜的包裹作用能有效阻止炎症扩散，因此炎症反映不明显，进而形成异物肉芽肿。

胃肠道异物穿孔具有广泛的临床表现，可以来是急性的或慢性的，因为在摄入和症状出现之间可能存在数月甚至数年的时间延迟，非特异性临床表现使得其诊断较为困难。由于腹部空腔脏器对机械刺激感觉不敏感，出现吞服消化道异物时，详细询问病史尤为重要，若病史不明确时可行超声、X线、CT检查以明确诊断。X线腹部立位平片对金属异物鉴别较为容易，同时可判断是否存在有膈下游离气体，但异物较小或对非金属异物时其敏感性较低[8]，此外在胃肠道的异物穿孔中极少发现膈下游离气体的存在；由于穿孔是由异物穿过肠壁的嵌塞和逐渐侵蚀引起的，穿孔部位被纤维蛋白、大网膜或相邻的肠袢覆盖，从而限制了大量腔内空气进入腹腔[9]。CT在诊断异物穿孔方面优于X线检查，增强CT及三维重建可准确区分异物的类型、位置以及与周围结构的关系，穿孔区域可以在CT 上表现为肠段增厚、局部气腹、区域脂肪浸润或相关的肠梗阻[9]。但仍然存在潜在的局限性，首先是观察者意识，如果没有高度怀疑，较小异物可能会被误认为是钙化或增强后的血管；其次是CT的扫描厚度，通常CT平扫采用连续的0.5-1cm断层扫描来显示病灶的影像，对于细小异物只能显示局部的形态，虽然薄层CT扫查及三维重建可以矫正上述情况，然而对所有出现急腹症的患者进行CT薄层扫描和3D重建是不切实际的。超声检查具有灵活性高、重现性好、成本低和避免辐射照射等优点，可多角度扫查，对腹腔细小异物可清晰显示，且不受异物物理性质的影响，同时可明确异物位置与周边脏器的关系，此外，它可以检测某些CT无法成像的不透明材料[10]。

综上所述，临床表现和放射影像学在胃肠道细小异物穿孔的术前诊断率较低，通过该病例的分析，对于经口吞入的消化道细小异物诊断方面，超声有它独特的优势，结合临床资料综合分析可明确诊断，为临床早期诊治提供重要的依据。