超声乳化IOL植入术联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼的疗效

陈 伟，王国峰，陈安冉

•CONCLUSION:Phacoemulsification and IOL implantation combined with trabeculectomy is markedly effective in the treatment of patients with cataract and glaucoma, which can improve vision and visual quality. Lower intraocular pressure and astigmatism, reduce changes in astigmatism, deepen the central anterior chamber depth, and reduce the incidence of complications.

0引言

白内障是由于各种因素引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质混浊。临床表现为视物模糊、怕光等症状[1]。目前临床常用超声乳化、人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术治疗，具有较好疗效，但该方法用于治疗急性青光眼，眼压是否有明显降低尚未得到充分研究，仍存在一些疑问[2]。同时据报道显示，有60%以上的白内障会并发青光眼[3]。单纯使用超声乳化联合IOL植入术治疗效果不够明显[4]。因此本研究在常规治疗的基础上联合小梁切除术，取得了非常满意的效果。并探讨对中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)和散光的影响，以期为临床治疗提供参考，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象选取2018-11/2019-11我院收治的白内障合并青光眼患者100例100眼为研究对象进行前瞻性研究。纳入标准：(1)均符合白内障诊断标准[5]；(2)年龄40～80岁，Emery晶状体核硬度为Ⅰ～Ⅲ级；(3)符合手术适应证；(4)所有患者术前均知情同意。排除标准：(1)眼外伤史、虹膜囊肿及眼部肿瘤者；(2)眼部屈光手术史和内眼手术史者；(3)高度近视者；(4)手术禁忌证者。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2方法两组术前行裂隙灯、眼压测量、角膜曲率、电脑验光、眼轴长度、ACD及眼部B超检查。眼轴长度<26mm采用SRKⅡ公式计算IOL屈光度数，眼轴长度>26mm采用SRK-T计算，且以术后保留-1.00±0.20D为原则选择植入IOL。所有患者术前给予全身及局部降眼压药物，术前常规散瞳，采用0.4%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，常规消毒铺巾。对照组患者给予超声乳化联合IOL植入术治疗：于颞侧做3mm透明角膜切口，并在前房内注入黏弹剂以加深前房，采用撕囊镊行环形撕囊，直径为5～6mm，充分水分离和分层后超声乳化并吸除晶状体核和残留晶状体皮质，行囊膜抛光，在前房及囊袋内注入黏弹剂后将IOL植入囊袋内，并吸净前房及IOL后方黏弹剂后水密封切口，术后不缝合切口。结膜囊涂以妥布霉素地塞米松眼膏，术眼包扎。观察组患者在对照组基础上给予小梁切除术治疗：于术前1～1.5h时静脉注射250mL甘露醇，术前0.5h常规散瞳，20g/L利多卡因结膜下浸润麻醉联合球后阻滞麻醉，将结膜在距上角膜缘2mm处圆弧切开电凝5mm。以角膜缘为基底制作厚度为4mm×5mm的半巩膜瓣和矩形巩膜瓣，向前做巩膜板层隧道，在透明角膜缘处停留1mm。刺刀刺入巩膜下透明角膜1mm内前房，分离水分，晶状体超声乳化，吸收净皮质。并在前房内注入黏弹剂，扩大切口至5.5mm，植入IOL于囊袋内。吸出前方注入的黏弹剂，注入卡巴胆碱缩瞳，然后在隧道内切除1mm×3mm的小梁组织和周围虹膜组织，缝合巩膜瓣和球结膜，术闭球结膜下注射2万U妥布霉素与3mg的地塞米松，使用妥布霉素地塞米松眼膏进行包扎3d后。两组患者术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液每4～6h 1次，每次1～2滴滴入结膜囊内；普拉洛芬滴眼液1～2滴/次，4次/天。于术前，术后1、2wk，1mo观察以下指标：(1)采用标准对数视力表评估视力，视力值以最小分辨角对数(LogMAR)视力表示；(2)采用非接触性眼压测量仪检查患者眼压(IOP)；(3)采用A/B超检查ACD；(4)视觉质量：术后1mo采用本院调查问卷调查患者对夜间视物、看电视、阅读书写及精细操作，根据无困难、有困难、完全不能及不会采用分别记住3分、2分、1分及0分，得分越低说明视觉质量越差；(5)记录两组患者并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较根据纳入和排除标准将收集病例100例100眼，按照随机数字法分为对照组50例50眼给予超声乳化IOL植入术治疗和观察组50例50眼给予超声乳化IOL植入术联合小梁切除术治疗。对照组中男23例，女27例；年龄49～80(平均69.29±7.38)岁；右眼26例，左眼24例；Emery晶状体核硬度分级：Ⅰ级11眼，Ⅱ级15眼，Ⅲ级24眼，其中原发性开角型青光眼30眼，原发性闭角型青光眼20眼。观察组中男24例，女26例；年龄48～79(平均71.08±7.44)岁；右眼24例，左眼26例；Emery晶状体核硬度分级：Ⅰ级10眼，Ⅱ级14眼，Ⅲ级26眼，原发性开角型青光眼28眼，原发性闭角型青光眼22眼。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2两组患者手术前后BCVA比较两组患者手术前后BCVA比较差异有统计学意义(F组间=9.045，P组间<0.001；F时间=10.233，P时间<0.001；F交互=7.805，P交互<0.001)。术前两组患者BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、2wk，1mo两组患者BCVA均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组BCVA低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后BCVA比较

2.3两组患者手术前后IOP比较两组患者手术前后IOP比较差异有统计学意义(F组间=12.377，P组间<0.001；F时间=13.563，P时间<0.001；F交互=16.785，P交互<0.001)。术前两组患者IOP比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、2wk，1mo两组患者IOP均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组IOP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后IOP比较

2.4两组患者手术前后ACD比较两组患者手术前后ACD比较差异有统计学意义(F组间=8.356，P组间<0.001；F时间=10.165，P时间<0.001；F交互=13.531，P交互<0.001)。术前两组患者ACD比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、2wk，1mo两组患者ACD均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者ACD高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后ACD比较

2.5两组患者手术前后散光比较两组患者手术前后散光比较差异有统计学意义(F组间=5.415，P组间<0.001；F时间=729，P时间<0.001；F交互=10.336，P交互<0.001)。术前两组患者散光比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、2wk两组患者散光较术前升高，术后1mo观察组患者散光较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组散光低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后散光比较

2.6两组患者术后1mo视觉质量比较观察组患者看电视、阅读书写及精细操作评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者夜间视物评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后1mo视觉质量比较 分)

2.7两组患者并发症发生情况比较观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者并发症发生情况比较 眼(%)

3讨论

近年来，随着人口老龄化的加快，我国白内障、青光眼患者呈上升趋势，随之增加了白内障合并青光眼的占比[5-6]。由于晶状体悬韧带松弛、晶状体厚度增加，虹膜晶状体隔前移，致使房角闭合而引起青光眼。白内障合并青光眼多伴有眼压间接、持续升高现象，若治疗不及时易损伤病灶内各组织及视功能，严重影响患者生活质量，因此及时有效的治疗至关重要[7-8]。

超声乳化白内障吸除术是应用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除，保留晶状体后囊的手术方法。可将白内障手术切口缩小到3mm，甚至更小，术中植入IOL，具有组织损伤小，切口不用缝合，手术时间短，视力恢复快等优点[9-11]。人眼晶状体厚度为4～4.5mm，而IOL厚度仅为1mm左右，是人工合成透镜，取代了原来混浊的晶状体，构成了一个近似正常的系统，术后可迅速恢复视力，易建立双眼单视和立体视觉[12]。IOL植入囊袋内后，在悬韧带、睫状肌和晶状体囊膜的作用下场发生位移，而超声乳化吸出术后因眼部特有的血-房水破坏及渗出等刺激下生成细胞因子，刺激晶状体上皮细胞增殖和迁移，从而导致囊袋收缩，使IOL光学部前移，前房深度减小。但超声乳化联合IOL植入术治疗青光眼，眼压是否有明显降低仍存在一些疑问，且对白内障并发青光眼治疗效果不够明显；同时其无法缓解因为晶状体位置变化引起的虹膜膨隆、房角黏连，术后并发症较多，直接降低手术效果[13]。而小梁切除术是在角膜缘建立新的水溶液引流通道，从前房流出到结膜下间隙，并被周围组织吸收，而巩膜板覆盖引流口，限制过多房水流出，从而减少低眼压及并发症。另外联合手术应用对患者创伤小，且利用术中前房稳定，并减少了超声乳化能量及机械进出对患者滤过泡区巩膜及结膜组织的损伤，有利于促进视力恢复[14]。本研究结果显示，术后观察组BCVA(LogMAR)、IOP低于对照组，提示超声乳化联合IOL植入术可提高患者视力，降低眼压，考虑其可能原因为：植入IOL厚度不足1mm，且IOL与虹膜距离较晶状体增加，从而解除瞳孔阻滞；且超声可刺激小梁网细胞，促进炎性介质释放，从而降解小梁细胞外基质，有利于房水流出，同时提升血管通透性，协助房水循环。另外，切除小梁组织可促进小梁网细胞分裂和吞噬，增加小梁网的通透性，增强房水引流效果，从而降低IOP。相关研究表明，超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术可改善白内障患者前房结构[15]。而本研究也证实术后观察组ACD高于对照组，说明超声乳化可加深ACD，分析其可能原因为：IOL支撑材料在囊袋内向心力作用下易前移，从而使ACD减少，而在此基础上进行小梁切除后可改善前移，从而提高ACD。观察组散光低于对照组，提示超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术可减少散光变化幅度，这是由于随着超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术术后时间的延长，透明角膜张力减少，角膜切口周围水肿逐渐缓解，从而改善散光。同时研究发现，观察组看电视、阅读书写及精细操作评分均高于对照组，提示超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术可提高患者视觉质量，这与超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术提高ACD，改善BCVA、降低IOP和散光及减少并发症发生率有关。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，与相关研究相符，提示超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术安全性较高，有利于促进患者预后，这是由于小梁切除术会使巩膜板层覆盖引流口，限制房水过多流出有关[16]。本研究还存在一些不足，例数较少、随访时间较短，并未对影响超声乳化联合IOL植入术治疗效果的危险因素进行分析，故将在下一步扩大纳入例数，并分析其危险因素。

综上所述，对白内障合并青光眼患者采用超声乳化、IOL植入术联合小梁切除术治疗，可提高患者视力和视觉质量，降低IOP，减少散光和并发症发生。