妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析

朱忆晨，王才智

妇科腹腔镜手术具有微创、切口美观、并发症少、恢复快、疼痛轻等优势[1]，加之其设备的日益更新、技术的广泛普及和操作者娴熟度的提高，日益受到妇科医生及病人的普遍认可[2]，但由于妇科疾病的复杂性、手术操作难度和范围的不同，术中可能会出现腹腔镜下不能处理的状况，需中转开腹手术以确保病人的安全，降低风险。本文对2014-2018年蚌埠医学院第一附属医院妇产科的2 683例妇科腹腔镜手术中的22例中转开腹病例进行回顾性分析，探讨妇科腹腔镜手术中转开腹的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实施妇科腹腔镜手术病人2 683例，年龄14～79岁，均有腹腔镜手术指征，并排除严重内科合并症、盆腹腔多次手术史、体质量指数>35 kg/m2病人。

1.2 方法 将纳入的研究对象根据已实施腹腔镜手术方式，按妇科腹腔镜手术分级标准[3]分为4组：Ⅰ类(腹腔镜检查或附件手术)1 680例，Ⅱ类(卵巢囊肿剥除术或卵巢及附件切除术)310例，Ⅲ类(子宫肌瘤剔除术、子宫次全或全切除术)660例，Ⅳ类(广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术)33例。从中分析病人手术方式、疾病类型及中转开腹的原因和处理结果。

1.3 统计学方法 采用Fisher确切概率法。

2 结果

本组2 683例妇科腹腔镜手术病人，中转开腹22例(其中主动开腹13例，被动开腹9例)，中转开腹率0.82%。4组不同手术方式中转开腹率不同，Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类低于Ⅳ类，差异有统计学意义(P<0.01 )(见表1)。中转开腹原因见表2；其中8例因术中发现盆腹腔重度粘连，5例病变部位特殊而主动转开腹；被动开腹9例分别因并发症及术中诊断的恶性肿瘤。

表1 不同妇科腹腔镜手术方式中转开腹情况比较[n；百分率(%)]

表2 不同妇科腹腔镜手术方式中转开腹原因(n)

3 讨论

3.1 妇科腹腔镜手术中转开腹率的影响因素 妇科疾病的种类、手术方式和操作技术水平等原因均可影响腹腔镜手术中转开腹的发生率。相关资料[2]显示，妇科腹腔镜手术中转开腹率为0.38%～6.3%。本资料结果显示中转开腹率为0.82%(22/2 683)，与上述资料报道相近。焦海宁等[4]报道认为中转开腹的原因与手术范围及手术方式有关，且随着手术难度增加中转开腹率也增加，此观点与本研究资料结果一致。本资料结果显示妇科腹腔镜手术方式分级越高、操作越难，其中转开腹率就越高。本资料4组手术方式，Ⅳ类手术(广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术)因手术范围大、操作难度高，易发生术中误伤血管、输尿管、膀胱甚至肠道等，其中转开腹率最高9.09% (3/33)，然后依次是Ⅲ类手术(子宫肌瘤剔除术、子宫次全或全切术)1.52%(10/660)、Ⅱ类手术(卵巢囊肿剥除术或卵巢及附件切除术)0.97%(3/310)和Ⅰ类手术(附件手术)0.36%(6/1 680)。4组中转开腹率比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

3.2 妇科腹腔镜手术中转开腹的原因和结果分析 本资料中转开腹22例，排除内科严重并发症、肥胖、盆腹部手术史。中转开腹原因主要是盆腹腔重度粘连、特殊部位病变、出血、术中诊断的恶性肿瘤、误伤膀胱。

主动中转开腹手术13例。其中盆腹腔重度粘连8例，包括重度子宫内膜异位症致盆腔粘连5例，盆腔慢性炎症导致重度粘连3例，术中探查发现粘连广泛致密、镜下视野不清晰、组织分离困难、风险高，而转开腹手术；子宫肌瘤位置特殊5例，包括宫颈肌瘤3例，阔韧带肌瘤2例，因病变解剖位置特殊，为避免术中损伤邻近组织(如血管、输尿管、膀胱)，增加手术风险转开腹手术。13例主动转开腹病人术后均恢复良好。

被动中转开腹手术9例。因术中并发症中转开腹手术6例。术中出血4例，2例卵巢巧克力囊肿，1例子宫腺肌瘤，行子宫全切术时因盆腔粘连较严重，分离困难，创面出血多，止血困难中转开腹；术中损伤静脉出血1例，系早期子宫内膜癌行全面分期手术，术中损伤髂内静脉和髂总静脉，不易止血而转开腹止血。误伤膀胱2例，均为早期宫颈癌行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，膀胱宫颈间隙分离困难，误伤膀胱，转开腹广泛子宫切除和膀胱修补手术。术中诊断的恶性肿瘤3例，1例盆腔肿块性质待查，行腹腔镜探查术，2例行腹腔镜卵巢囊肿剥离术，3例病人术中切除组织快速病理均诊断卵巢恶性肿瘤，遂转开腹，2例行卵巢癌减灭术，1例行卵巢癌根治术。术中诊断的恶性肿瘤是中转开腹的常见原因[5]，特别是卵巢的恶性疾病。近年来，妇科的恶性肿瘤如早期子宫内膜癌和早期宫颈癌，腹腔镜手术治疗已颇为成熟。但对于卵巢恶性肿瘤易发生肿瘤的种植和播散转移，开腹手术更适用[6]。9例被动转开腹病人术后恢复好，无其他并发症发生。

3.3 妇科腹腔镜手术中转开腹的防范 腹腔镜手术具有很强的专业性，手术的成功依赖于先进的设备器械、操作水平、临床经验以及适应证的选择。现阶段腹腔镜手术还不能全面代替开腹手术，术中因盆腹腔的重度粘连、恶性肿瘤、特殊部位的病变、术者操作技术和经验的不足等情况，均会使中转开腹手术率增加，使病人痛苦增加，住院时间延长。因此，必须做到积极防范，以降低或预防中转开腹发生：(1)加强术者的专业技能培训，规范手术操作；(2)术前全面检查，提高疾病诊断的正确率；(3)充分评估手术难度，严格适应证和手术方式的遴选；(4)加大资金投入，不断完善和更换腹腔镜手术所需设备和器械[7]。同时术者也要有娴熟的开腹技术做后盾，遇到病情复杂、操作难度大、有开腹指征的，应立即转开腹，以免不必要风险的发生。

综上所述，疾病的复杂程度、手术的范围和手术方式的难度是影响妇科腹腔镜手术中转开腹发生的重要因素。手术医生应充分认识到手术的各种风险，谨慎操作[8]，同时适时的开腹手术是确保手术安全必不可少的手段，能有效降低或避免并发症的发生，并能对已发生的副损伤及时进行处理，避免发生严重的不良后果[9]。