伤口病人操作性疼痛程度与疼痛恐惧、心理弹性的相关性研究

赵大业，段晓侠

疼痛作为评估病人舒适状况的重要指标，在国际上已被列为第五生命体征[1]。伤口操作性疼痛特指揭除或粘贴敷料、诊断或治疗干预、日常护理照护或物理治疗等操作引起的疼痛[2]。疼痛除由直接的组织破坏引起外，还可通过炎症刺激和痛觉过敏引发进一步的剧烈疼痛；组织释放的炎症物质分泌组胺、缓激肽、前列腺素等，刺激外露的周围神经末梢加剧痛感[3]。相关研究[4-5]证明，伤口操作性疼痛不仅降低病人对伤口治疗的依从性，影响伤口愈合，还导致病人恐惧并遭受较高水平的心理压力，在这种高压力条件下，去除敷料时病人感受到的疼痛强度可能会增加。疼痛恐惧是指个体在预期或体验组织损伤时产生的恐惧和紧张的情绪反应，即是伤害的灾难化信念或是对疼痛的负性解释[6]。疼痛恐惧会引起抑郁和功能丧失。疼痛恐惧限制了病人的社交、家庭和工作活动，从而降低了他们的整体生活质量[7]。在临床疼痛治疗中，疼痛恐惧已被作为了治疗的目标[8]。心理弹性是指个人面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力的良好适应过程[9]。关于心理弹性的作用机制目前尚无一致定论，一般认为心理弹性随着人与环境的交互作用而发生改变。心理弹性可以促使机体对应激反应做出有效调节以维持机体平衡。心理弹性是影响病人创伤、应激后心理恢复的重要因素[10]。随着医学模式从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，病人心理状况对伤口的影响被医学研究重视[11]。目前国内外关于伤口病人操作性疼痛程度与疼痛恐惧、心理弹性关系的研究极少。因此，本研究将重点探讨伤口病人操作性疼痛程度与疼痛恐惧、心理弹性的相关性，从而为减轻伤口病人操作性疼痛的干预研究提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年3-6月安徽省2所三级医院529例伤口操作性疼痛病人作为研究对象。纳入标准：病情稳定需要常规换药的伤口病人；年龄18～70岁；意识清楚，能够理解和回答问题；无感觉障碍；自愿参与并能配合。排除标准：癌性伤口；患有严重的心、肝、肾、造血、神经系统疾病或精神疾病病人；使用化疗药物期间。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)数字疼痛模拟量表(NRS)。目前我国临床常用的操作方法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0表示无痛；另一端为10，表示剧痛；临床评定以1～3分为“轻度疼痛”，4～6分为“中度疼痛”，7～10分为“ 重度疼痛”，≥4分建议采取干预措施[12]。(2)疼痛恐惧问卷(the fear of pain questionnaire，FPQ)。MCNEIL等[13]于1998年发表了FPQ，有30个题目，要求个体对每个题目描述的疼痛场景进行0～5分的疼痛恐惧程度评定。分数越高，表示个体的疼痛恐惧程度越高。国内学者杨周等[14]将其引进并汉化，量表的Cronbach′s α系数为0.93。(3)心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。由CONNOR等[15]于2003年共同研制。共有25个条目；国内学者于肖楠等[16]将其引进并汉化，量表的Cronbach′s α系数为0.91，25个条目不变，将原来的5个维度改为坚韧、乐观和自强3个维度。该量表在社区样本、门诊病人和创伤后应激障碍临床试验中得到应用。(4)一般资料调查表。采用自行设计的一般资料调查表进行调查，包括性别、年龄、婚姻状况、支付方式、文化程度、职业、伤口类型、伤口大小、伤口持续时间、是否首次换药、换药次数等条目。

1.2.2 资料收集方法 征得单位和科室的同意后，研究者进入科室对符合纳入标准的伤口操作性疼痛病人详细解释本次研究的目的及意义，在征得病人同意后采用上述工具进行调查。由研究者本人采用统一语言指导研究对象填写问卷。疾病相关资料通过查阅病历获得。问卷当场发放当场收回并及时检查其完整性，以确保资料的有效性。发放问卷550份，回收有效问卷529份，回收率为96.18%。

1.3 统计学方法 采用t检验、方差分析、Pearson相关分析和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 伤口病人一般资料 本研究共调查伤口病人529例，其中男258例(48.8%)，女271例(56.2%)；平均年龄(46.01±15.05)岁；已婚498例(94.1%)，未婚31例(5.9%)；文化程度：本科及以上42例(7.9%)，大专61例(11.5%)，高中/中专85例(16.1%)，初中及以下341例(64.5%)；职业：工人184例(34.8%)，农民232例(43.9%)，干部4例(0.8%)，学生13例(2.5%)，自由职业96例(18.1%)；伤口类型：外伤/手术500例(94.6%)，烧/烫伤7例(1.3%)，压疮8例(1.5%)，其他14例(2.6%)。

2.2 伤口病人操作性疼痛、疼痛恐惧及心理弹性的得分情况 伤口病人操作性疼痛、疼痛恐惧及心理弹性的得分情况见表1。

表1 伤口病人操作性疼痛、疼痛恐惧及心理弹性的得分分)

2.3 不同人口学资料对伤口病人操作性疼痛的影响 结果显示，伤口病人操作性疼痛在年龄、文化程度、伤口持续时间、是否首次换药和距上次换药时间上差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 不同人口学资料对伤口病人操作性疼痛的影响

续表2

2.4 伤口病人操作性疼痛程度与疼痛恐惧、心理弹性的相关性分析 伤口病人年龄与疼痛程度均呈正相关(P<0.01)，文化程度、伤口持续时间、距上次换药时间与疼痛程度均呈负相关(P<0.01)。病人疼痛恐惧总分及其各因子与疼痛程度均呈正相关(P<0.01)。心理弹性总分及其各因子与疼痛程度均呈负相关(P<0.01)(见表3)。

表3 伤口病人一般人口学资料、疼痛恐惧及心理弹性与疼痛程度的相关性(r)

2.5 伤口病人操作性疼痛的影响因素 将单因素分析中存在差异的年龄、文化程度、伤口持续时间、是否首次换药和距上次换药时间、疼痛恐惧、心理弹性作为自变量，疼痛程度得分作为因变量构建多元线性回归方程，赋值方式见表4。结果显示，是否首次换药、疼痛恐惧、心理弹性是疼痛程度的独立影响因素(P<0.01)(见表5)。

表4 伤口病人影响因素自变量赋值方式

表5 伤口病人疼痛程度影响因素的多元回归分析

3 讨论

伤口治疗过程中的疼痛不容忽视，伤口操作性疼痛被病人描述为在生活中最具破坏性的全方位疼痛，使病人心理压力增高，影响病人伤口的愈合及其生活质量[5]。本研究旨在对伤口病人进行临床护理的同时，还要重视病人的疼痛恐惧和心理弹性水平。结果显示，伤口病人操作性疼痛程度为(4.53±1.98)分，伤口操作性疼痛程度较高，这与王亚静等[17]研究的结果相一致;疼痛恐惧得分为(80.33±17.70)分，处于一个较高的水平，这与周飞等[18]的研究结果相似；心理弹性总分为(60.88±14.56)分，这与国内对烧伤病人[19]、老年病人[20]调查结果相似。显著低于我国普通成人的心理弹性水平(70.50±13.48)分[21]。《欧洲伤口管理协会关于疼痛的立场文件》《造口术伤口管理方案》和世界伤口愈合协会联盟会议上发布的《关于尽量减少伤口敷料相关程序疼痛的共识文件》表明操作性疼痛问题已得到广泛的重视。然而，许多健康状态的证据表明，在对疼痛的病理生理学日益成熟的理解和普遍的疼痛管理不足之间存在着重大的差距[22]。面对操作性疼痛管理并不乐观的现状，研究者应根据不同病人的生理、心理情况及影响操作性疼痛的因素采取针对性的护理干预措施以减轻病人的操作性疼痛程度。

本研究表明，年龄、文化程度、是否首次换药、伤口持续时间、距上次换药时间为影响操作性疼痛的重要因素。年龄在40～59岁之间的伤口病人操作性疼痛较高，与何文等[23]的研究相似。原因可能与中年人在面对家庭、社会压力的同时又要承受疾病带来的痛苦，从而提高了对疼痛敏感性有关。在文化程度方面，伤口病人文化程度越高，操作性疼痛程度越低，与王超等[24]的研究结果相似。文化程度高的病人对伤口处理方法的认知比较全面，能够客观地看待伤口换药时所产生的疼痛并能作出相应的心理准备，进行积极的治疗。在伤口持续时间方面，伤口病人伤口持续时间越长，操作性疼痛程度越低，这与马龙等[25]的研究相似。随着时间的延长，病人对伤口的接受度和伤口疼痛的耐受度逐渐提高，慢慢适应了伤口的疼痛。在距上次换药时间方面上，伤口病人距上次换药时间越长，疼痛程度越低，与DAHISTRAND等[26]的研究结果相一致。中国有句俗语“好了伤疤忘了疼”,对这种情形描述得相当形象。伤口疼痛在换药时会被加重[27]，而随着距换药时间的延长，所感受的疼痛程度也会随之逐渐减轻。本研究还表明，伤口病人首次换药比非首次换药的操作性疼痛程度低。换药是门诊中最为常见的医疗行为，但换药对病人则是一种应激源，在换药时可直接刺激创面的神经末梢，而产生不同程度的疼痛[28]。心理因素是引起疼痛的主要原因之一，病人在换药前还不能切身实际体会到伤口换药所产生的疼痛程度。在经历过换药后再次进入换药室看见刀片、手套等换药器械时会对病人造成巨大的心理压力，产生恐惧心理。病人精神高度紧张时对疼痛特别敏感[29]，大多数病人在亲身体验换药带来的痛苦后，认为换药引起的疼痛是可怕的或是折磨人的[30]。

本研究表明疼痛恐惧与伤口操作性疼痛程度呈正相关关系，与国外学者RIVA等[31]的研究相一致，疼痛恐惧程度能够预测病人知觉到的疼痛强度。伤口在处理过程中会引起疼痛，从而导致病人产生恐惧心理。疼痛恐惧反过来又可以使病人的疼痛感受增高，两者相互联系、相互制约。了解病人的疼痛恐惧水平对改善病人疼痛感受具有重要的临床实践意义。降低病人的疼痛恐惧是减轻伤口操作性疼痛的又一思路，需要我们进一步去探索。

本研究发现心理弹性与伤口操作性疼痛呈负相关关系，说明心理弹性在控制伤口操作性疼痛程度上发挥重要的作用。相关研究显示，个体高水平的心理弹性可以作为一种抵抗力，使病人快速走出疾病带来的心理阴影，促使病人以积极、正确的方式对待疾病和治疗，从而促进机体的康复[32]。因此,医护人员应高度重视对病人心理弹性的评估与干预，采取有效的措施提高伤口病人心理弹性水平，进而降低病人操作性疼痛的感受，提高病人的依从性与战胜疾病的信心，最终得到康复。

是否首次换药、疼痛恐惧与心理弹性均能预测伤口病人操作性疼痛程度。疼痛恐惧与疼痛恐惧呈正相关，心理弹性与疼痛程度呈负相关。本研究存在地域局限性，与不同地区医院的伤口病人疼痛恐惧、心理弹性与疼痛程度的关系还有待进一步研究。总之，采取对病人疼痛恐惧和心理弹性的有效干预措施，改善病人的心理状态，有利于降低病人的疼痛程度。下一步预根据现有研究结果实施纵向干预研究，进行进一步的探讨。