CogniPlus训练治疗继发性脑损伤患者认知障碍的临床研究

莫 丹，李 琴，李亚梅，付 婧，郭 静，张海伦，李 怡，何永生，余 茜，李雨峰，彭 博，肖宗欣

(1.成都医学院，四川 成都 610500；2.四川省八一康复中心·四川省康复医院，四川 成都 6111352；3.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.康复科；b.神经外科，四川 成都 610072)

继发性脑损伤是指先天发育正常，因后天因素导致的脑损伤。包括脑卒中、颅脑损伤、神经系统感染性疾病、阿尔茨海默症等，常伴有认知功能障碍[1～4]。脑卒中与急性颅脑损伤是临床常见病、多发病，具有极高的病残死亡率，且医疗费用逐年增高。本文主要研究脑卒中与急性颅脑损伤患者的认知障碍。认知障碍包括注意、记忆、定向力、思维运作等方面的障碍[5]。认知障碍明显影响患者的理解能力、配合程度以及治疗主动性，可能造成患者躯体机能障碍难以获得及时有效的治疗，延长住院周期，降低生活质量，严重影响患者的日常生活能力[6]，成为阻碍患者及时康复与回归社会的重要瓶颈[7]。因此，早期合理的认知康复治疗，对于促进患者躯体功能与认知功能恢复均具有重要作用。

CogniPlus是Schuhfried 公司开发的一款基于最新的计算机技术，以多媒体为载体的认知训练软件。软件系统融入现代心理学视点，通过模拟实时场景的训练程序，将训练内容融入日常生活中，与现实生活紧密结合。CogniPlus具备独立的训练程序，且训练难度自适应调整，具有动态的3D图片，可根据不同的训练需求对某种特定的能力进行训练，满足各个能力水平的训练需求。使用该软件进行认知训练不仅有趣而且更有动力，程序使用简单，易理解，管理方便，操作者和被试都非常喜欢。本课题通过CogniPlus训练与常规计算机认知训练相比较，来评估CogniPlus训练的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年11月至2020年6月在四川省人民医院康复医学科住院的继发性脑损伤后有认知障碍的患者104例。纳入标准：①继发性脑损伤患者，包括缺血性脑卒中(脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成)、自发脑出血(高血压脑出血、血管畸形出血、海绵状血管瘤出血、动脉瘤出血)、颅脑损伤(脑挫裂伤、中重型脑伤、颅内血肿)等；②病程2周至6月；③CT/MRI检查阳性；④伴有一定的定向力、计算力、记忆力等认知障碍；⑤生命体征平稳，听力、视觉、语言、注意力与肢体功能能配合完成认知量表评估及简单计算机按键操作；⑥年龄16～85岁，能辨识简单常用文字和交流。排除标准：既往脑损害、精神疾病、神经系统变性疾病病史，明显听、视、语言、肢体功能障碍与严重认知障碍、抑郁焦虑患者，不能完成训练操作；有合并严重肝肾功能不全、心肌梗死等病情不稳定者；治疗期间病情加重不能完成康复训练者，中途自动退出者，失访者。所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法分为试验组54例与对照组50例。两组患者的性别、年龄、病程、教育程度、脑病变性质比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 采用常规药物治疗+常规康复训练+BiometricsE-LZNK认知训练的方法。常规药物治疗包括基础疾病的用药和改善脑功能的药物(如营养神经、改善循环、控制血压、调脂稳斑、控制血糖、改善心功能等药物)。常规康复训练包括物理疗法、功能性作业治疗、言语训练、吞咽训练、针灸理疗。每项训练内容时间为30分钟，每天1次，每周5次。BiometricsE-LZNK认知训练(BiometricsE-LZNK为常州市建本医疗康复器械有限公司生产的认知康复训练软件)训练内容包括：①识字训练；②绘画训练；③字图识别；④图字识别；⑤反应能力训练；⑥搜索能力训练；⑦专注注意力训练；⑧记忆力训练；⑨逻辑思维能力训练；⑩视空间结构能力训练；游戏强化训练：包括连连看、五子棋、打地鼠、拼图等游戏，是综合性的训练。以上每项训练均由简到繁分不同的等级，从简单的开始，完成后进阶到下一等级训练。该项训练时间总时间为每次30分钟，每日1次，每周5次，一共4周，该软件认知功能训练内容丰富，画面较简洁，相对较枯燥。

1.2.2试验组 采用常规康复治疗+CogniPlus训练常规康复治疗与对照组相同。CogniPlus训练的内容有：①警惕性训练：是训练注意力的警惕维度，短时增加和维持注意力强度程度的能力。场景为一辆摩托车沿着曲折的道路行驶。驾驶者需要仔细地观察在他面前延伸的道路，当前面有障碍物(如树木、石头、动物突然出现在路上)的时候尽快按下反应键。通过缩短最大反应时间，来增加挑战级别。②警觉度训练：场景为训练者驾驶在一条径直的公路上，其他车辆不定期地从后方驶向并超过他。当一辆车超过然后突然在训练者驾驶车辆的前面刹车时，需按下相应的按钮。通过逐渐减少刺激频率、减少超车的次数及超车后的刹车次数、天气变暗、缩短最大允许反应时间来逐渐增加训练梯度。③视觉空间注意训练：为偏侧空间失调症及视觉损伤患者而设计的。训练者担当摄影师的职责。其任务是观察若干种场景，例如：市场、机场、办公室、游乐场等。照相机的取景器在注视下移向一个特定的区域，当取景器停下来的时候，通过按下反应键来捕捉一个物体，从而完成“照相”。通过取景器移动(无中断的移动、跳跃移动、返回或者不返回中心)和场景逐渐变得复杂而使难度级别增加。④选择性注意能力训练：场景为训练者在矿井的轨道上驾驶着一辆小货车。相关和无关刺激(视觉、听觉或者交叉形式)突然从黑暗中出现时，需要对有关刺激做出反应。分为：视觉特性(动物从隧道中出现)、声音训练形式(相关声音刺激做出反应)、特定组合刺激(制造某种噪音的动物)三种形式。通过有关或者无关刺激的数量增减、缩减最大允许反应时间、车厢提速等改变游戏难易度。⑤焦点性注意力训练：包含三种训练形式。一种是训练者需认出视觉上的刺激而不被那些容易使人精神分散的背景刺激所影响，他们可能是听觉上的、视觉上的或者是两者的混合体。一种是在面对其他的声音、视觉或者二者混合时发现其中特定的声音刺激。另一种是在没有被高密度的背景刺激影响的情况下，对特定的刺激作出反应(视觉上或声音上的)。通过刺激环境的难易、刺激的辨别时间改变设立不同等级。⑥分散性注意力训练：训练者扮演机场安全办公室人员的角色。需要同时在数个监视器上面监视一系列的屏幕(入口滑门、售票柜台、行李传送带)和修改广播系统等。通过增加监视的频道数量、损坏的频率以及之间最大间歇时间和允许发现的时间设置等级难度。⑦工作记忆训练：训练者在屏幕上看到的一个数码相框。相框中连续出现各种照片。训练者需判断当前的照片是否与一个或两个或三个照片之前出现的照片相同。通过记住刺激的个数多少，改变图片的相似度、图片内容抽象度、图片呈现的时间长短而改变训练难易度。⑧视觉空间记忆能力训练；⑨工作记忆—空间和时间编码训练；⑩姓名-面貌联合记法训练；反应抑制训练；计划和行动能力训练；思维转换训练；视觉眼肌运动协调训练；执行功能训练等。以上每个项目都是结合日常生活而设定的情景。很多训练适合视觉损伤患者，且训练过程中及时自动根据训练者的反馈调整适合训练者的难易度。既不会太简单，也不会太难的程度。该训练根据患者的评估情况由治疗师为患者制定训练内容，每次训练时间30分钟，每天1次，每周5次，共4周。

1.3 疗效评价治疗开始前、接受4周治疗后由同一康复医生采用中文版简易智力状态检查量表(MMSE)量表、中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者的认知功能进行评定。MMSE量表：包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、机构模仿等项目。共30道题，每题1分，答对得1分。满分30分，需5～10分钟完成。依据不同教育程度制定划界限：文盲≤17分，小学(教育年限≤6年)≤20分，中学或以上≤24分有认知功能损害。MoCA量表：包括空间与执行能力、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟记忆和定向力8个认知邻域。共30分，约需10分钟完成，做对1题得1分，高中以下学历最后再加1分，纠正学历因素。MoCA<26分已有认知功能障碍。

1.4 统计学方法采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用M(Q1，Q3)表示，采用两独立样本t检验、配对t检验，Mann-WhitneyU检验、wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用卡方检验。以a=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组治疗前后的MMSE评分比较两组治疗前MMSE比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后的MMSE均高于治疗前，且试验组MMSE高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MMSE评分比较 (分)

2.2 两组治疗前后MoCA评分比较两组治疗后MoCA高于治疗前，且试验组的MoCA高于对照组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表3

表3 两组患者治疗前、后 MoCA 评分比较 (分)

3 讨论

脑卒中是导致死亡和残疾的主要原因，在全球致死原因中位居第二，在致残的原因中位居第三，且造成美国每年高达300亿美元的损失。随着年龄的增长，脑卒中的发病率越来越高。相关统计显示，65岁以上的占69%，75岁以上的占34.4%[8]。据统计，脑卒中后认知功能障碍的患病率在3个月内为23%～55%，1年后下降为11%～31%[9]。脑卒中不仅造成感觉、运动和认知功能障碍，还会导致生活自理能力和参与社会和社区活动的能力下降。由于卒中后持续性认知障碍出现的记忆问题或判断力差导致患者重新学习运用技能的能力下降，使患者的日常生活动能力和生活质量难以改善[10]。

急性颅脑损伤也是一个重大的健康问题，是全世界死亡和残疾的主要原因。由于认知障碍、行为和人格改变，幸存者可能终生残疾[11]。认知功能障碍是脑血管意外相关残疾的主要原因[12]，是急性脑损伤的常见后果，即使是最低的损伤程度(包括脑震荡和轻度创伤性脑损伤)也可能出现。报道显示，大约65%的中度至重度脑损伤患者有长期的认知功能问题[13]。由于认知障碍影响之大，所以认知康复训练至关重要。

随着现代经济的快速发展及生活水平的不断提高，脑卒中及交通事故、坠落伤等导致的急性颅脑损伤的发病率越来越高，随着医疗水平的不断进步，死亡率逐渐下降，但致残率却逐渐升高[14]。以往只注重肢体功能的障碍，忽略了认知功能障碍。现今越来越重视认知功能的恢复。认知康复有助于脑损伤或认知受损患者恢复正常功能或弥补认知缺陷。在目前的临床实践中，认知康复有两种基本类型：恢复性康复和代偿性康复。前者通过专门的和手工的认知练习使患者恢复失去的功能。后者帮助患者改善使用辅具和工具来克服障碍。认知康复技术可分为两大类：常规的(纸/笔练习)和计算机辅助的(计算机辅助的认知康复)。这两种技术都是基于使用认知策略来重新训练或减轻病人在注意力和集中力、视觉处理、语言、记忆、推理、解决问题和执行功能方面的缺陷[9]。

随着科学技术的不断发展，计算机辅助认知康复在康复训练领域越来越受重视[15]。但国内相关软件处于起步阶段，缺乏公认的专业训练软件。与BiometricsE-LZNK训练软件类似，国内认知训练软件画面感不强，与CogniPlus比较较为枯燥。因此推广一个世界一流的，更适合更利于患者认知功能康复的电子软件迫在眉睫。CogniPlus是基于最新的计算机技术，通过多媒体的方式训练被试者的认知功能。场景来源于日常生活，与现实生活紧密结合，拥有动态的3D图片，与一种玩游戏的模式进行训练，生动有趣，吸引眼球。且根据患者不同的训练需求对某种特定的能力进行训练，适用于视觉受损患者训练，具备独立的训练程序，训练难度根据训练过程中的反馈自行调整为最佳训练模式。总之，CogniPlus程序简单、易于理解，管理方便。改善了脑卒中、急性颅脑损伤患者认知功能，利于患者的早日康复，改善远期预后，具有肯定的作用，并有利于缩短住院时间、节约医疗经费，值得推广。但CogniPlus目前也存在一些不足之处，需要在训练中结合患者训练需求逐渐提升，对严重认知功能障碍、肢体功能障碍者不适合，还有待进一步完善。