ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRPK）医院感染控制分析

韩永慧，李亚玲，陈丽琴，刘建双，李伟杰

（昆明市儿童医院感染管理办公室，云南 昆明）

0 引言

肺炎克雷伯菌是医院内的革兰阴性菌病原菌，也是一种条件致病菌。因为它广泛存在于水源、土壤中，所以很容易在人体的呼吸系统和消化系统等定值。一旦患者免疫力及抵抗力下降时就会引起下呼吸道、泌尿道、血液、颅内、皮肤软组织、手术部位等的感染。近年来已经成为医院临床的常见耐药菌之一。

1 资料与方法

1.1 研究对象

调查某三甲医院2019年6月25日至2019年7月22日ICU细菌培养确诊为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的患者，并查看药敏结果一致的患儿病例进行对照研究。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，通过杏林院感实时监测系统、医院海泰电子病历系统V3.0和惠侨医学检验信息系统收集以下信息：（1）病历预警信息：提示使用抗菌药物升级、检出肺炎克雷伯菌；（2）入院信息：看病历首页入院诊断及基础疾病，住院时长，抗菌药物使用情况。是否在外院住院治疗过。（3）检验结果：细菌培养药敏结果相同性。

2 调查结果

2.1 基本情况

ICU2019年6月25日至2019年7月22日共28 d总住院病人114人次，CRKP检出8例。年龄为2个月至10岁，其中2例为外院住院治疗过，入院48 h内检出CRKP；4例为CRKP定值，2例为入院后1周从痰液培养出CRKP属于医院感染，且存在药敏结果同源性，详见图1、表1。

图1 CRPK患者基本情况

2.2 流行病学调查

由院感科牵头紧急成立调查小组（成员包括院办、医务、护理、总务、ICU、检验科等）分工行动进行流行病学调查。包括核实病例、了解病例基本情况、分析整个ICU的病人三间分布；通过杏林院感实时监测系统搜索病例，确诊药敏结果相同的两例患者是医院感染。查看了解医护人员值班情况、工勤人员日常工作情况。发现一名护理人员在为两个不同患者间进行护理治疗时没有做手卫生。一名工勤在擦拭吊塔时未做到一塔一巾。

2.3 筛查高危隔离观察

为及时有效控制感染扩散，对ICU所有住院患者及部分工作人员进行主动筛查，使用一次性无菌棉签蘸取无菌生理盐水取鼻腔、咽部、肛门送检验科做目标菌的培养。同时通过流行病学调查确定密切接触者，确定的高危患者有10例，立即将高危患者进行隔离观察。

表1 发热门诊就诊患者疾病分布（n, %）

2.4 进行环境卫生学监测

在整个控制期间，对ICU各种高频接触物体表面、空气、医护人员手、工作服、床垫、被褥、水池、保洁织物、层流回风口及过滤网等进行目标性采样，查找环境中肺炎克雷伯杆菌,多次采样共268份。结果为除普通区域某床吊塔物表检出CRKP，其他的267份均未发现肺炎克雷伯杆菌。

2.5 治疗与转归

8例均好转出院。

3 控制措施及效果评价

3.1 人员管理

严格遵照规范要求护理多重耐药菌感染或定值患者时，宜分组进行，人员相对固定[1]。在隔离区设立医护工勤等24 h专人专管科室现有的8例CRKP患者；遵循“边救治、边调查、边控制、妥善安置”的基本原则[2]。ICU患者只出不进，对好转患者进行CRKP筛查，无CRKP感染方可出科。可能发生感染患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，严格做好消毒隔离工作。新增一普通病房紧急购买部分新设备，调掉其他科室工作人员支援重新排班分两病区工作，成立临时的新ICU收治新病人。

3.2 环境管理

做好ICU环境管理工作，分析感染源、查找感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径。为确保清洁消毒工作得到充分的落实，分组并定护理人员分工管理对整个病区彻底大扫除，分区域划片区进行无死角环境物表清洁消毒，所有物体表面均采用医用消毒湿巾擦拭。ICU使用的所有织物采用高温消毒灭菌；仪器设备拆卸到最小零件清洁消毒；更换粗、中、高效过滤器，清洁风口管路等。

3.3 效果评价

经过28 d的控制，没有再次发生新的CRKP感染患者，ICU环境卫生学采样均合格，采取的一系列综合控制措施有效。于第35天ICU开始正常收治新病人。

4 讨论

肺炎克雷伯菌（Klebsiella Pneumo Niae, KPN）普遍存在于生活环境之中，可在患者体内多个部位发生定植，一旦宿主免疫力下降时，就可引起呼吸道、血液、泌尿道、消化道、手术切口、皮肤软组织等的多种部位出现感染，是临床上最常见的病原菌之一。近些年来，国内外有大量研究报道表明，CRKP菌株检出率呈逐年上升的趋势，且CRKP菌株对大部分抗菌药物都产生耐药情况且呈高度耐药性，出现临床治疗措施非常有限，甚至出现越来越高无药可用的现象。因此CRKP患者的临床死亡率较高，预后较差，已经成为威胁临床住院患者预后的主要因素之一。由于ICU患者病情重，抵抗力低下，住院时间较长，大量使用抗菌药物及有创操作频繁等多种因素，所以是医院感染的重要科室。有研究表明，约30%的医院感染可以通过接触传播[3]。故在做有创操作时必须严格掌握无菌操作技术；各项护理操作时，必须加强手卫生；护工和保洁员应每日彻底消毒环境物体表面。

医务人员的手卫生不到位触摸环境表面也是污染的是又一重要来源[4]。注重手部卫生，所有进入ICU人员严格按照手卫生的五大时刻执行。加强手卫生依从率的执行力度。提高病房清洁的依从性，可有效减少病原菌污染[5]。污染的环境表面不仅成为易感患者获得感染性病原体的重要感染来源，同时也成为了医务人员手污染的重要来源[6]。有研究显示，医务人员在ICU内会自觉或不自觉地触摸患者与患者的周围环境表面，经统计发现，在24 h内接触各类表面达815次，其中触摸患者仅占25%[7]。医疗机构的环境清洁是医院相关性感染预防与控制的基础。注重手部卫生。能够强化护理人员对于手部卫生的正确认识。

医院环境物体表面的清洁和消毒是控制感染的最基础工作，同时，也是医院工作中的难点之一。特别是对于ICU环境中物体表面的清洁及消毒工作。物体表面的污染在病原微生物交叉感染中起到重要的作用。多项研究表明了彻底进行清洁工作的重要性[8]。有研究显示，强化ICU的物体表面消毒可明显改善ICU环境的卫生[9]，有效降低ICU物体表面多耐药的定值[10]。多耐感染或定值患者所携带的病原菌是其周围环境和物表微生物污染的主要来源，加强针对ICU所有医务人员、保洁人员、护工等的日常清洁消毒培训，确保ICU消毒工作得到充分有效的落实。

经过上述多方面的控制，本次防控措施及时有效，在发现2例检测报告药敏结果相同患者发生医院感染时就及时采取干预措施。立即采用多种控制手段和防控措施，召集多科室对ICU的CRKP患者进行多学科讨论，采取科学合理的控制，最终将医院感染暴发遏制在萌芽状态。虽然此次多重耐药菌感染未导致医院感染暴发，但有效控制医院感染应从多角度考虑，并形成集束化的管理措施，将是我们下一步的研究方向。