腹腔镜脾脏切除断流术后腹腔出血的诊治分析

刘明忠，柳凤玲，朱卓立，陈磊

（四川省达州市中心医院 肝胆外科，四川 达州）

0 引言

自1991年由Delaitre B等[1]完成首例腹腔镜下脾脏切除术（Laparoscopic Splenectomy, LS）以来，经过20余年的发展，如今，腹腔镜脾脏切除术联合贲门周围血管离断术已成为治疗肝硬化合并脾功能亢进、门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血的金标准[2]。而腹腔出血是其术后较为凶险的并发症，死亡率较高[3]。

1 一般资料

采用回顾性横断面描述性研究方法。收集108例行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术病员的临床资料，均来自达州市中心医院肝胆外科，其中男67例，女41例，年龄21～65岁，平均47.3岁，乙型病毒性肝炎80例，自身免疫性肝炎后肝硬化5例，丙型病毒性肝炎18例，不明原因肝硬化5例，合并胆囊结石25例。术前评估肝功能达Child A级44例，B级64例。其中术后24 h内腹腔引流管引流血液量300 mL以内65例，300～600 mL 26例，600～1000 mL 13例，1000 mL以上4例，死亡3例。

2 处理方法

2.1 术前准备

所有患者术前常规评估肝功能Child分级。PLT至35×109/L以上后再手术。

2.2 手术过程

患者平卧，头高脚低位，向右倾斜约15°。采用4～5孔法，术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，第二助手于患者右侧。手术中气腹压力维持在10 mmHg。术中根据脾动脉显露的情况不常规结扎脾动脉主干。用超声刀离断脾结肠韧带、脾肾韧带后，建立胰尾及脾门后方隧道，注意胰腺尾部及结肠脾曲，用Endo-GIA直线型切割闭合器一次或分次切割闭合离断脾蒂，不必先处理脾胃韧带。脾上极多可见粗大的胃短静脉，紧贴胃壁用Hemolock夹闭后离断，过于粗短且分支较多可以用Endo-GIA直线切割闭合器。离断脾膈韧带后将脾脏完整切除装标本袋，夹碎取出。

贲门周围血管离断时，超声刀解剖胃壁离断曲张血管Hemolock夹闭，分离切割胃底、胃后壁至贲门处食管下端，离断胃后静脉和左膈下静脉。用Endo-GIA直线切割闭合器切断胃冠状静脉及胃左动脉，切开贲门外浆膜，逐一向上将食管支静脉，高位食管支切断，异位高位食管支可以夹闭不断。露出双侧膈肌脚，完成解剖食管下段约10 cm。食管后方通常无大的分支，但是黏连严重是注意损伤右胸膜反折引起气胸。仔细检查有无活动出血和胃壁损伤。有胆囊结石，最后做LC。在脾窝放置引流管1根，做LC的胆囊窝放置引流。缝合切口。

2.3 术后处理

术毕24 h内予以禁食，胃肠减压，保肝，输注Alb并利尿，预防感染等治疗。重点关注腹腔引流管引流量、颜色，量大时查引流液血常规及腹腔引液淀粉酶值。术后出血量大有血压改变，出血＞100 mL/h超过2 h，立即开腹止血。监测术后Hb、PLT、凝血现象、肝肾功能、电解质等变化。

3 治疗结果

108例患者中，均为腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，合并胆囊结石患者同时行LC术，为同一组医生完成，手术时间为（185.35±34.43）min，术中出血为（207.18±124.26）mL，术后第7天所有引流管拔出。术后住院时间为（15±7）d。14例患者术后出现左侧胸腔积液，7例行胸腔穿刺引流后好转。决定重返手术室的依据为：术后每小时活动出血＞200 mL，3 h后出血＞100 mL/h，监测Hb持续下降超过输血量，或引流液Hb＞血液Hb，引流量＞100 mL/h；在安全的前提下严密观察，血流动力学不稳定者重返手术室。

术后24 h内腹腔引流管引流血液量300 mL以内65例，300～600 mL 26例，600～1000 mL 13例，1000 mL以上4例，死亡3例。再次重返手术室9例，均为腹腔出血，再次手术率为8.33%，以早期手术为主，可能和经验不足有关。再次手术发现脾床出血3例，胰尾出血2例，胃短血管出血1例，胃冠状静脉残端出血2例，其中1例胃冠状静脉出血缝合后出血停止后再出血，DSA介入发现为胃左动脉分支出血，栓塞后好转。有2例未发现活动性出血为阴性探查，加行脾床缝合。死亡3例，均为再次手术后死亡。1例术后24 h内出血1240 mL的患者通过纠正凝血功能紊乱，出血逐渐减少，最终治愈出院，见表1。

表1 不同出血量患者情况对比（n）

4 讨论

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术是治疗肝硬化合并脾功能亢进、门静脉高压症、食管胃底静脉曲张的最佳手术方式，具有创伤小、住院时间短、术后“脾热”出现率低的优点，其远期预后和常规开腹手术相当[4-5]。

我们经过长期的总结发现做好以下步骤可以明显减少术后出血的风险。

（1）做好术前的评估及凝血和肝功能保护：术前初次评估肝功能分级为Child C级患者保守治疗后再评估肝功能恢复到Child B级即可行手术治疗，若术前24 h再评估肝功能仍为Child C级则暂停手术。

（2）术中的难点与盲点：由于操作习惯和解剖因素，从脾脏上方开始的解剖出血风险较大，对脾蒂的显露有限，使用Endo-GIA离断脾蒂从下方往上方的操作直观而可控，而且脾蒂下缘胰尾下方有恒定的一支左结肠静脉属支，在该属支的外侧可以很容易解剖出胰尾下后方间隙，容易打通脾蒂后方无血管隧道。先离断脾蒂，再处理胃短血管，可提高手术安全。选用Endo-GIA离断脾蒂，最后处理胃短血管，这样容易解剖，不易发生难以控制出血，也不易损伤胃壁。对胃短血管曲张严重的患者可使用Endo-GIA离断，也可缝合处理，均较安全。部分术后出血系脾床渗血所致，完成操作后常规冲洗腹腔，发现活动性出血则要仔细止血，以5-0 Prolene线缝合脾床尤为有效。肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张，血管压力高、壁薄而迂曲，术中极易损伤，出现难以控制的大出血，对每一支穿支血管必须完全离断，若血管团破裂出血可不必惊慌，因为已经切除脾脏，门脉回流压力有所减少，出血时可以纱布块压迫，可见血管团缩小，再用双极电凝处理，也可用5-0 Prolene线缝合。离断食管下段血管前，优先处理粗大的胃冠状静脉，我们常规使用Endo-GIA将胃冠状静脉和胃左动脉一起离断。

（3）术后严密的观察：由于病员肝脏储备功能千差万别，脾切除联合贲门周围血管离断术也是对症而非根本上的治疗办法。术后有可能出现各种各样的并发症也要有心理准备，术后24 h内，发现大的腹腔出血要综合分析，盲目的再次手术反而会增加死亡率。当发现是血管性出血时应该当机立断，早期再次手术会大大提高生存机会，迟疑的手术选择往往会导致糟糕的结果。

因此，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断是治疗肝硬化门静脉高压症的一种安全有效的微创治疗选择方法，随着手术技术的提高和能量平台的改进，手术越来越安全，腹腔出血等并发症已经越来越少，已经成为外科治疗肝硬化门脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血患者的标准手术。