医联体检验项目合作及城区医联体发展状况研究

张国静，李桂玲，高 桦

(1. 天津医科大学总医院 天津300052；2. 天津医科大学第二医院 天津300211)

2013年，原国家卫生计生委首次提出鼓励“医联体”为代表的分级诊疗模式[1]，2017年4月，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出[2]，开展医疗联合体建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心和资源下沉，能够更好地实施分级诊疗强基层，是深化医改的重要步骤和制度创新。天津医科大学总医院作为和平区医联体模式建设的牵头医院，于2014年与和平区人民政府签署战略合作框架协议，建立“和平区-总医院医联体”；2015年成立医联体工作领导小组，以南营门和南市社区卫生服务中心为试点开展医联体合作；2017年明确提出建设“和平区-总医院紧密型医联体”。通过对2015年南营门和南市社区2家试点医院的检验工作进行了解，发现社区卫生服务中心检验工作尚有提高的空间。为提升社区检验能力，提高社区医生诊疗水平，降低社区医院检验成本，增加收入，让百姓得实惠，开展检验合作项目势在必行。本文通过了解医联体模式下检验合作项目开展情况，发现检验合作项目中存在的问题，并提出针对性建议，从而促进医联体的顺利推进。

1 资料来源与方法

1.1 数据收集

收集2015—2018年送检天津医科大学总医院的南营门及南市社区卫生服务中心检验项目的收入与支出及送检量数据；2016—2018年和平中医院、劝业场、五大道、小白楼及新兴社区卫生服务中心检验项目的收入与支出及送检量数据。

1.2 研究方法

采用Excel 2013对数据进行整理并进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 试运行阶段检验项目开展情况

2015年7 月～2016年6月在2家试点社区医院(南营门、南市)开展向总医院检验中心送检化验的工作，共计5大项21子项，包括凝血功能、电解质、心肌酶、游离甲功、糖化血红蛋白。经过核算，为了最大程度让利于社区医院，鼓励社区送检，全部检查费用由社区收取，在检验合作初期阶段，社区留存75%的检查费用(承担抽血责任)，总医院留存25%的检查费用(承担检验、冷链运输、报告回传的责任)，用于补偿部分试剂成本。

2015年7～12月和2016年1～6月南营门社区卫生服务中心的送检数量分别为62、135份，南市社区卫生服务中心的送检数量分别为78、261份。南营门社区卫生服务中心2015年7～12月和2016年1～6月的检验项目送检收费总额分别为10957元和21277元；南市社区卫生服务中心2015年7～12月和2016年1～6月检验项目送检收费总额分别为9366、30492元。总医院以25%的比例分得检查费用，2015年7～12月共分得5080.75元，其中南营门占53.91%，南市占46.09%；2016年1～6月总医院共分得12942.25元，其中南营门占41.10%，南市占58.90%。具体结果见表1。

表1 试运行阶段检验项目开展情况 Tab.1 Development of inspection items in trial operation stage

2.2 全面铺开阶段检验项目开展情况

自2016年7月起医联体进入深度合作阶段，检验合作向医联体的6家社区医院和1家二级医院全面开放，检验项目扩展到45大项101子项，由于增加的项目更多为免疫、特检等项目，试剂成本明显增加。对6家社区自检项目利润率进行核算，并就社区自检利润率与送检分配进行对比，为了让医联体检验合作医院不再处于“失血”的一方，调整检验项目费用，总医院分得比例为40%(为总医院检验试剂成本)，社区留存60%的检查费用(承担抽血责任)。

送检数量明显增加的社区有：小白楼社区卫生服务中心2016年7～12月和2017年送检数量分别为412、1799份，劝业场2016年7～12月和2017年送检数量分别为275、2708份，和平中医院2016年7～12月和2017年送检数量分别为95、1449份。2016年7～12月送检收费总额较高的社区卫生服务中心有：小白楼、劝业场、南营门，分别为74269、47016、42835元；2017年送检收费总额较高的社区卫生服务中心有劝业场、小白楼及和平中医院，分别为281503、250100、194053元。总医院以40%的比例分得检验项目费用，2016年7～12月和2017年分别分得115955.20元和451103.42元，社区2016年7～12月和 2017年分别分得 173932.80和676655.13元。具体结果见表2。

2.3 持续优化阶段检验项目开展情况

2018年为构建“紧密型医联体”建设，促进检验合作可持续发展，基于“减除成本的基础，双方进行利润分成，并向社区倾斜”原则，调整分配比例为60%作为成本和利润分成返还总医院，社区留存40%。

2018年送检数量较多的是劝业场社区卫生服务中心2119份；送检收费较多的是小白楼社区卫生服务中心271809元；2018年总医院以60%的比例分得检验项目费用为733011.84元，社区卫生服务中心分得488674.56元。具体见表3。自2015年起，每家社区卫生服务中心每年的送检数量逐年上升，送检费用也呈逐年递增趋势。见图1～2。

表2 全面铺开阶段检验项目开展情况 Tab.2 Development of inspection items in full implementation stage

图1 2015—2018年各机构送检数量情况 Fig.1 Number of inspections submitted by various institutions from 2015 to 2018

图2 2015—2018年各机构送检收费情况 Fig.2 Inspection fees of various institutions from 2015 to 2018

表3 持续优化阶段检验项目开展情况 Tab.3 Development of inspection items in continuous optimization phase

3 讨 论

3.1 社区卫生服务中心送检比例有待于提高

虽然社区卫生服务中心的送检数量逐年递增，但是送检比例有待提高。2018年社区卫生服务中心送检数量结果显示，各社区送检比例几乎都在15%以下，甚至有些社区送检比例低于5%。由于社区卫生服务中心承担大量基本公共卫生服务职能，常年为大量老年人进行免费查体，2018年查体3.6万余人，公共卫生服务有统一的经费拨付金额及拨付制度[3]，这部分查体项目的耗材、人工等费用从公共服务经费列支(低于医疗服务收费)，难以实现送检总医院。基本公共卫生服务检验项目的开展，社区卫生服务中心对于检验项目持有“能自己做，就自己做”的心态，这导致社区还保留了很大一部分自检项目。目前社区送检项目多是社区无法开展的项目和耗材成本较高的项目，社区虽然得到了一些利润，但出于对将更多项目送检医联体牵头医院，社区检验人员工作量分配和整体经营无法维护的担忧，所以送检积极性不高。

3.2 社区卫生服务中心检验成本降低，但其尚未感受到“节省成本”

医联体检验合作，社区医院无需配置相应的设备、试剂，既减少了政府投入，又节省了人力资源，送检检验成本大幅降低。检验留存费用“含金量”很高，给社区医院带来了直接收益。但是，政府拨给社区的经费是专款专用，医联体检验合作带来的设备与人员成本的减少，并不划拨给社区医院。社区看不到节省成本与员工收入提高有何关系，对检验合作的积极性有很大影响。而目前医联体对于检验管理、经营收入、人员调配、绩效分配等方面没有实质管理[4]，这是造成目前送检项目难有大幅度提高的深层原因。

3.3 社区卫生服务中心检验及诊疗能力得以提升，百姓得到实惠

经过近4年的医联体检验合作，总医院检验中心的检验项目已全部面向和平区6家社区医疗服务中心开放，检验同质化使得合作项目检验质量提高，而且社区曾经无法开展的项目可以开展。检验中心的建立，使得社区医生拿到的检验报告“准”了，可以做的检验“全”了，可以更好作为临床诊断的参照，由此带动了社区医院医生诊断和治疗水平的提高，促进了基层医疗机构服务水平的提高。同时，“一单通”避免了转诊的重复检查，患者在社区医院交费、取血、取化验报告，不出社区就可以得到和总医院同样的化验检查结果，百姓在社区医院拿到三级医院检验结果，只需支付一级医院的医保报销比例，能够激励患者基层首诊[5]，促进分级诊疗的顺利推行。

4 建议

医联体合作4年来，在责任和服务共同体上不断完善，随着合作深入，由于体制、机制造成的管理瓶颈逐渐显现。若要真正形成管理和利益共同体，实行医联体统一管理、统一经济核算，就设备、人员等进行评估，实行一揽子谈判方案，需要政府制定与满意度、医疗质量、基本公共卫生指标、健康教育等有关的评价指标，进行定期考核，根据考核成绩进行奖惩，也要根据事业规律涨幅追加投资。要充分调动相关人员的工作积极性，同时还要做好人才同步建设，提升服务能力。例如全科医生的培养，以及针对不同社区打造标准化特色专科建设。社区医生对疾病的诊疗理解更深入了，会去主动要求拿到的检验报告更“准”，做的检验更“全”，才可以更好地服务百姓，形成良性循环，最终促进基层医疗机构服务水平的整体提高。