序贯放化疗与同步放化疗对IIIA-N 2期非小细胞肺癌的疗效比较△

梁亚海，刘美莲，王永存，周金玲，李姝君，谢玉柳

广东医科大学附属医院1肿瘤科，2手术室，广东湛江524000

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率高，非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）是其主要类型。早期NSCLC患者多缺乏典型的临床表现，多数患者确诊时病情已进展至中晚期阶段，失去了最佳手术时机，因此，放化疗成为了中晚期肺癌的主要治疗方案。与单纯放化疗相比，以放化疗为主的综合治疗方案疗效更好。目前，综合治疗方案主要包括序贯放化疗方案和同步放化疗方案。放化疗可导致患者发生一定程度的不良反应，因此，在评估疗效的同时，还应充分考虑不良反应程度，以提高患者对治疗的耐受性。本研究比较了序贯放化疗与同步放化疗方案对ⅢA-N2期NSCLC患者疗效、不良反应及生存情况的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年7月至2016年7月广东医科大学附属医院收治的40例ⅢA-N2期NSCLC患者。纳入标准：①符合《内科学》中关于NSCLC的诊断标准，且TNM分期为ⅢA-N2期；②术前未接受辅助治疗，接受了标准的根治性手术治疗，且术后病理提示为ⅢA-N2期NSCLC；③年龄为18～60岁，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分为0～1分。排除标准：①存在放化疗禁忌证；②对研究涉及的药物过敏；③入组前1个月内接受过放化疗；④仅有不可测量的病灶，包括但不限于胸腔积液、腹腔积液、弥漫性肝损害、骨髓转移、脑转移等；⑤合并精神类疾病、心理疾病，存在沟通障碍，无法正确表达自身感受；⑥无法配合随访；⑦合并无法控制的内科疾病和（或）急性感染性疾病；⑧处于妊娠期、哺乳期等特殊生理时期。根据随机数字表法将40例ⅢA-N2期NSCLC患者分为序贯组和同步组，每组20例。序贯组患者接受化疗序贯纵隔淋巴结放疗，同步组患者接受化疗同步纵隔淋巴结放疗。序贯组中，男11例，女9例；年龄41～60岁，平均（51.67±4.36）岁；病理类型：鳞状细胞癌12例，腺癌5例，大细胞肺癌3例。同步组中，男12例，女8例；年龄42～60岁，平均（51.82±4.29）岁；病理分型：鳞状细胞癌13例，腺癌4例，大细胞肺癌3例。两组患者的性别、年龄、病理类型等基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。本研究经过医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

序贯组患者首先行化疗，同时行胸部CT检查。具体化疗方法：于化疗前1天晚上肌内注射地塞米松5 mg，之后1～3天静脉推注地塞米松10 mg，共4次。化疗第1天，静脉滴注多西他赛75 mg/m，1次/天，单次用药。第1～3天，静脉滴注顺铂25 mg/m。以21天为1个化疗周期，持续化疗4个周期。化疗结束后2周序贯纵隔淋巴结放疗。具体放疗方法：避开脊髓，采用三维适形放疗，靶区域为原发病灶、同侧肺门、纵隔淋巴结引流区域。剂量为46～56 Gy，每次1.8～2.0 Gy，5次/周，共治疗4～5周。于放疗的同时输注等量的氯化钠注射液，以完成盲法操作。同步组患者于化疗的同时进行纵隔淋巴结放疗，完成后2周行胸部CT检查，同时输注等量的氯化钠注射液，以完成盲法操作。

1.3 观察指标及评价标准

①依据实体瘤疗效评价标准评估患者的临床疗效：完全缓解（complete response，CR），所有目标病灶完全消失；部分缓解（partial response，PR），基线病灶长径总和缩小≥30%；疾病进展（progressive disease，PD），基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶；疾病稳定（stable disease，SD），基线病灶长径总和缩小未达PR或增加未达PD。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。②分别于治疗前后采集两组患者的空腹静脉血3 ml，常规静置后置入离心机，按3000 r/min的速度离心10 min后取上清液备用。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤标志物[糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）、细胞角质蛋白19片段抗原 21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）]水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书步骤进行。③依据世界卫生组织（WHO）制定的相关标准统计两组患者治疗期间不良反应发生情况，不良反应主要包括骨髓抑制、消化道反应、放射性肺炎和放射性食管炎。④以电话或来院复查直接回访的方式，观察并比较两组患者的无进展生存时间（progression-free survival，PFS）和总生存时间（overall survival，OS）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

同步组患者的总有效率为75%（15/20），高于序贯组患者的35%（7/20），差异有统计学意义（

χ

=6.465，

P

﹤0.05）。同步组患者的临床疗效优于序贯组患者，差异有统计学意义（

Z

=2.480，

P

﹤0.05）。（表 1）

表1 两组患者的临床疗效[ n（%）]

2.2 肿瘤标志物水平的比较

治疗前，两组患者的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；治疗后，两组患者的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（

t

=3.801、4.116、7.585，

P

﹤0.01）。治疗后，同步组患者的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平均低于序贯组患者，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较（± s）

2.3 不良反应发生情况的比较

治疗期间，两组患者均发生了不良反应，包括3～4级骨髓抑制、3级消化道反应、3级放射性肺炎、3级放射性食管炎。两组患者的各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者的不良反应发生情况[ n（%）]

2.4 生存情况的比较

截至随访结束，无失访及主动放弃治疗的病例。同步组患者的随访时间为4.80～43.10个月，序贯组患者的随访时间为7.00～41.54个月。同步组患者的 PFS、OS分别为（36.323±8.747）个月、（39.417±4.802）个月，分别长于序贯组患者的（24.156±9.891）个月、（31.788±6.996）个月，差异均有统计学意义（

t

=4.121、4.021，

P

﹤0.05）。

3 讨论

行单纯放疗后，ⅢA-N2期NSCLC患者的5年生存率为5%～10%，中位生存期仅为9个月，患者死亡的主要诱因为原发肿瘤的控制不良与远端转移的发生。多西他赛联合顺铂的化疗方案是ⅢA期NSCLC患者的常用治疗方案，具有临床疗效确切、不良反应较轻等优势。行单纯化疗或放疗的ⅢA-N2期NSCLC患者的远期疗效有待提高，而以放化疗为主的综合治疗方案可有效提高对患者的治疗效果，延长患者的生存时间。

有研究发现，序贯放化疗方案可提高对Ⅲ期不能手术的非小细胞肺癌患者的临床疗效，但其治疗周期较长，且疗效仍难以令人满意。近年来，同步放化疗的方案被广泛应用于临床，不但缩短了治疗周期，还提高了对局部病灶的控制水平，且兼顾了对全身微小转移灶的根除功效。与序贯放化疗方案相比，同步放化疗方案主要具有以下优势：①化疗药物的同步应用提高了肿瘤细胞对放疗的敏感性，同步治疗过程中，极大地预防了此种敏感性的衰减，同时放疗可提高肿瘤细胞对于顺铂的吸收，同样，避免了顺铂吸收后的衰减，二者的协同作用有效提升了治疗效果；②化疗可辅助杀灭放疗难以发挥功效的微小、隐匿性转移病灶，降低远端转移发生率；③有利于拮抗肿瘤细胞的克隆；④缩短整体治疗周期，减缓病情进展。因此，同步放化疗能够增强放化疗效果，发挥协同作用，缩短治疗周期，降低转移风险。虽然同步放化疗具有上述优势，但由于放疗与化疗均会引起一定的不良反应，加之疾病本身的消耗，使患者难以耐受。同步放化疗时，患者耐受度进一步降低，从而易使患者难以完成同步放化疗的治疗周期。因此，本研究进一步明确了序贯与同步放化疗对ⅢA-N2期NSCLC患者的疗效与可行性。

本研究发现，同步组患者的临床疗效优于序贯组患者（

P

﹤0.05），提示同步放化疗能够提高对ⅢA-N2期NSCLC患者的临床疗效。临床上，血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平是常用的血清肿瘤标志物，可为NSCLC的临床诊断、病情分期、治疗效果与预后评估提供重要参考。本研究通过比较两组患者的血清肿瘤标志物表达水平可见，行同步放化疗患者的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag水平均低于行序贯放化疗的患者，说明同步放化疗对NSCLC患者的疗效更为突出，且可为预防复发及转移、改善预后奠定更好的治疗基础。本研究发现，两组患者的各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义，提示同步放化疗不会增加患者的不良反应发生风险，因此，不会出现患者因不良反应而中断放化疗的情况。本研究亦发现，同步组患者的PFS、OS均长于序贯组患者，提示同步放化疗能够延长ⅢA-N2期NSCLC患者的PFS和OS。

综上所述，与序贯放化疗相比，同步放化疗能够提高ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者的临床疗效，有效降低患者血清肿瘤标志物水平，延长生存时间，且不会增加不良反应，具有临床应用的可行性。